本站原创医疗保障制度旨在使病患者在遭遇疾病风险时能够获取一定程度的经济补偿,因此从根本上需要解决资金从哪里来、往哪儿去这两个核心问题,同时也要解决如何使用和如何管理等提高资金使用效率的相关问题.当前我国医疗保障制度主要由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和医疗救助四部分构成,分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体,在制度上实现了全覆盖.
一、城乡居民医保制度整合的地方改革实践和基本特征
(一)地方改革实践的几种模式
嘉兴模式.2008年嘉兴市被卫生部列为新农合和城镇居民医保制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市.嘉兴以地市级为单位统一全市合作医疗政策,2009年全市7个县（市、区）实现“八统一”,即统一筹资机制、统一筹资标准、统一参保对象、统一起付线、统一封顶线、统一补偿水平、统一结报方式、统一特殊门诊病种范围.2010年增加“两统一”,即统一互认市城内同级定点医疗机构、统一将国家基本药物目录纳入合作医疗用药目录.
东莞模式.东莞推行“用一个制度覆盖所有人群”的全民医保模式,2003年实行农（居）民医保制度取代原来的农村合作医疗,随后实现了农民医保向职工医保的过渡.2008年,东莞市适时将职工医保与城乡居民医保并轨,建立起统一的医保制度.全民医保模式实现城乡一体的“五统一”,即统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金调剂使用、统一管理服务,全体参保人员平等缴费,享有同等待遇.2008年,东莞市医保政策调整时不再建立个人账户,实行医保基金全市统筹.
长沙模式.2011年,长沙市建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度；2012年全面实现城乡居民医保“管办机构、基本政策、基金管理、信息平台”的“四统一”.长沙市将新农合行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据、结余基金整体移交给人社部门,整合新农合和城镇居民医保两个信息系统为城乡居民医疗保险信息系统,全面联网到经办街道、社区和定点医疗机构.
成都模式.2006年,成都市医疗保障制度基本实现由二元分割向城乡一体转变.2007年,成都市组建医疗保险管理局,统一管理全市城镇职工医保、工伤保险、生育保险、城镇居民医保、新农合、少儿住院医疗互助金、农民工医疗、工伤和生育保险工作,并指导全市城乡医疗保障经办工作.
(二)城乡居民医保制度整合的基本特征
1.改革已由个体行为转变为整体行为
医保制度改革与医疗卫生体制改革相伴随,其中,城镇职工医保制度相对完善,近年来,新农合、城镇居民医保以及由二者整合出来的城乡居民医保成为医保制度改革的重点.改革初期,医保制度改革仅仅是部分地区的个别行为,这一方面源于各种问题积攒带来的内在动力,另一方面源于地方政府和相关部门因势而动的主动探索.当前全国很多地区在积极推动医保制度改革,改革正在成为一个整体行为.
2.改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸
医保制度改革从根本上说是一种利益调整.为减少改革阻力,各地政府基本上是在增量上做文章,即提高医疗保险待遇、增强医保待遇便利性等.在地方政府承担医保主体责任的背景下,医保制度改革需要地方政府加大财力投入,这也是改革由经济发达的东部地区率先发动的主要原因.随着社会公众对医保关注度的不断提高,以及新医改的逐步推进,不仅在东部地区,越来越多的中西部地区也在进行医保制度改革试点,以提升医疗资源的使用效率和医保管理服务质量.
3.改革已由分步探索向总体改革转变
医保制度涉及多方利益,比较复杂,部分地方在初期改革时,只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整,而较少涉及到医保管理体制整体,这可以理解为地方政府主导的试探性改革.近年来,医保领域的深层次矛盾日渐凸显,仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题,很多地方政府开始对医保制度进行整体设计、整体改革,从而避免了分步探索的局限性,但也需要地方政府持有更为坚强的勇气和决心.
4.改革已由制度分立向相对统一转变
城镇职工医保建立后一段时期内,城镇居民和农村居民面临医疗保险的制度空缺,待新农合和城镇居民医保先后建立起来,加上医疗救助,全国大多数地区的医疗保险由城镇职工医保、新农合、城镇居民医保和医疗救助四部分构成.近年来,越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来,东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来,从而逐步实现医保制度的相对统一.
二、城乡居民医保制度整合的模式比较
(一)整合的模式
根据整合程度的强弱,全国医保制度整合大致可以分为三种模式：大整合、中整合和小整合.大整合是指城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和医疗救助全方位整合,直接拉通,统一制度模式,统一参保群体,统一待遇标准,统一基金管理,统一经办管理.中整合是指城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医疗保险,与城镇职工医保、医疗救助三位一体.小整合是指城镇居民医保和新农合归属于同一个经办机构管理,但两个制度仍分开运行.从客观实践看,大整合与小整合所占的比例较低,中整合是目前较为普遍的改革选择.
(二)中整合的成效
第一,统一制度模式消除城乡居民待遇身份差异,城镇职工医保和新农合统一为城乡居民基本医疗保险后,居民不分城乡差异和区域差异,统一参保,统一筹资标准和待遇标准,从根本上消除了城乡分割、制度分设的弊端,切实促进医疗保障的公正公平.
第二,统一待遇标准提升城乡居民医保待遇水平,改革试点地区统一了待遇标准,这一方面降低了城镇居民的缴费水平,另一方面提高了农村居民的待遇水平,同时也扩大了农村居民的用药目录,从而整体上提升了城乡居民的医保待遇水平.
第三,统一参保信息规避城乡居民重复参保现象,城乡居民基本医疗保险通过信息系统的整合,将原来同时参加城镇居民医保和新农合的群体筛查出来,从根本上解决了重复参保和重复补贴现象. 第四,统一基金管理增强城乡居民医保支撑能力,改革试点地区打破了原来两项基金分别管理的模式,将其合并为城乡居民基本医疗保险基金,统一纳入社会保障财务专户管理,这一方面提高了基金统筹层次,另一方面也通过基金规模的扩大来提高基金抗风险能力.
第五,统一经办管理提高城乡居民医保服务效能,改革试点地区改变了两项制度分开管理的格局,大部分地区将原来归属卫生部门的新农合经办机构直接划归人社部门管理,与城镇居民医保经办机构合并,实现了行政监督和经办管理的统一,有利于经办资源利用效率的提高.
(三)中整合的主要问题
第一,分属不同行业主管部门导致政策协调困难,层面上城镇居民医保和新农合的行业管理职能仍分属于人社部门和卫生部门,城乡居民基本医疗保险虽然在具体事务上进行了整合,但在业务指导、数据报送、信息平台等方面仍必须分开进行,由于两项制度的政策调整不一致,导致试点地区很多工作难以协调和统筹.
第二,医疗费用补偿机制改变使得农民受益程度降低,新农合与城镇居民医保的费用补偿机制不一样,试点改革后,城乡居民基本医疗保险在局部政策上低于新农合保障水平,改革降低了农民的受益水平,这给改革试点地区增加工作难度.
第三,多个信息管理平台并行造成管理资源浪费,目前在城乡居民基本医疗保险领域,人社部门拥有医疗保险系统,卫生部门拥有医疗信息、居民健康卡等系统,各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统,并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息,这不仅增加了医疗卫生机构的行政成本,而且事实上造成了管理资源的浪费.
第四,城乡之间实际待遇差距带来制度公平质疑.城乡居民基本医疗保险实行城乡医疗报销政策统一,但城镇居要集中在省市级大型医疗机构就医,城市社区医疗卫生服务水平也高于农村地区,由于城市医疗费用相对较高,这样将出现城镇居民较多占用医保基金的情况,从而引发对城乡居民医保统筹公平性的质疑.
三、城乡居民医保制度整合的政策建议
(一)总体思路
1.缩小医保制度性差异
制度差异是导致城乡居民之间、城乡居民与城镇职工之间出现医保待遇差距的根本原因,消除制度性差异是医保制度整合的内在要求.城乡居民之间,城镇居民医保的筹资标准高于新农合,尤其是个人缴费部分,但从保障待遇上看,虽然城镇居民医保的实际金额高于新农合,然而由于城镇医疗费用高于农村地区,使得城镇居民医保的保障水平相对低于新农合.城乡居民和城镇职工之间,由于制度模式和筹资标准差距太大,城镇职工医保的保障水平要远高于城乡居民医保.可喜的是,当前大多数地方改革的总体趋势是缩小医保的制度性差异.
2.改革前后医保待遇不降低
不降低待遇是改革获得社会公众广泛认同并能顺利推进的关键,城镇居民医保和新农合在医保待遇上各具特色,不降低待遇的普遍做法就是,各个环节就高不就低,这必然产生改革成本如何消化的问题.消化改革成本有两个思路：一是增加公共财政投入,即加大政府补贴力度；二是降低待遇成本,即控制医疗费用和运行成本.目前较多的做法是,两种思路同时施力,但也遇到实施力度的限制.
3.制度模式化繁为简
医保制度涉及到医院、病患者、医保管理者、医保经办机构等多方主体的利益博弈,为明确各方权利义务关系和规范各主体行为,医保制度之所以繁琐复杂有其内在诱因.复杂的制度有可能带来管理成本和运行成本的上升,同时也容易使病患者处于谈判劣势地位,因此医保制度改革需要将复杂的制度逐步简化,如,医保费用的实时结报、医保目录的归并以及将来取消个人账户等,这些都将使现行医保制度更为简洁明了,更为便捷易行.
(二)改革建议
我国医保制度改革宜统筹考虑、分步推进,留有接口、适时整合,设计改革路径,理顺改革时序,以实现医保制度的良性运行.全国层面上,医保制度整合可以分三个阶段展开.
第一阶段做好城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接,将农民工、失地农民等特殊群体的医疗保险融合进来.层面尽快出台城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的衔接办法,让城乡居民在身份转换时,其医疗保险关系能在三者之间自由转续,关键是老年人医保关系的转接、医保待遇的一致和异地就医的确认.医保待遇的一致主要是指,医保机制、医保目录、报销比例等方面尽量趋于一致,包括门诊统筹、起付线和封顶线设置等.异地就医的确认,除加强就医和诊疗信息沟通、规范医疗行为外,还应加强异地监督.
第二阶段整合城镇居民医保和新农合,建立城乡居民医疗保险制度,制度模式结合城镇居民医保和新农合的优势,逐步统一缴费比例、统一待遇模式,最终实现完全对接.城乡居民医保采取个人缴费和政府补助相结合的筹资模式,并建立起个人缴费和政府补助标准的正常增长机制,并将缴费水平、缴费年限和待遇水平适度挂钩.城乡居民医保基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,实行门诊医疗费用统筹.
第三阶段整合城镇职工医保和城乡居民医保,形成第一支柱的国民健康保险和第二支柱的补充医疗保险.城乡居民医保直接并入国民健康保险,城镇职工医保中与城乡居民医保对等部分进入国民健康保险,其余进入补充医疗保险,城乡居民补充医疗保险自主建立.改革预期目标是,国民健康保险为全体社会成员提供统一的基本医疗保险,待遇一致,保障基本医疗服务需求；补充医疗保险提供更高水平的医疗保障需求.国民健康保险实行个人缴费与用人单位缴费相结合的筹资机制,其中低收入困难群体不用缴费,城乡居民按社会平均工资的一定比例缴费,城镇职工按工资额的一定比例缴费,比例与城乡居民相同,用人单位也按工资总额一定比例缴费,政府承担与用人单位水平相当的出资责任,为低收入群体、城乡居民提供相应的财政补贴.为鼓励和引导补充医疗保险的发展,政府为补充医疗保险提供相应的税费优惠.
（作者单位：国家发展改革委社会所）