本站原创摘 要：在中国全民医保的构建过程中,政府出台了大病保险政策,这既是实践的需要,也是制度的创新,对提高人民群众医疗保障水平具有重大意义.大病保险作为保险产品,从属性来看,属于社会保险范畴,是公共产品.在供给上,采取政府委托商业保险机构生产销售,政府购买服务的形式,能兼顾效率和公平.在发展的策略上,应坚持运转的政府主导、经营的可持续、医疗风险的有效管控、专业服务能力的提升和公共政策的支持.
关 键 词 ：大病保险；属性；供给；发展策略
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）36-0086-03
大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险,其保障范围包括统筹基金起付标准线以下部分、统筹基金个人自付部分、统筹基金封顶线以上至某一约定部分总和的一定比例,其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险.①截至2011年,中国城乡参保人数达12.95亿,人口覆盖率95%,三项医保最高支付限额均达相应人群年均收入的6倍以上且不低于5万元.②但是,在医疗费用不断上升的情形之下,基本医保还难以解决群众因大病承担的重负,难以解决因病致贫、因病返贫问题.这样,大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排.那么,大病保险的属性是什么,应该如何供给,发展策略是什么,是本篇文章想要解决的问题.
一、大病保险的属性
大病保险的属性,可以从其商品属性还是社会保险属性、公共产品还是私人产品来分析.准确把握大病保险属性,是有效组织生产,达到资源配置最优的前提.因为,当公共产品或具有明显外部特征的产品通过市场竞争进行生产时,效率就会显得低下,同时也有失公平.私人产品由公共部门进行生产或销售时,同样也会产生效率和公平的问题.
大病保险是商业保险还是社会保险属性,可从两者本质特性的区别来分析.从性质来看,大病保险是由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,从这里可以看出,大病保险是不以盈利为目的,不追求经济效益最大化,和商业保险有本质区别；从建立基础来看,大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,而不是商业保险自愿投保,以合同契约形式形成保险基金；从参保对象来看,参加基本医疗保险的人都必须大病保险,解决绝大多数劳动者的医疗保障,而不是商业保险的对象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同条款即可,解决一部分投保人的医疗费用问题；从资金来源来看,大病补充保险的资金从根本是看由国家、企业、个人三方面分担,而不是商业保险的资金只有投保人保费的单一来源.因此,本人认为,大病保险属社会保险的范畴,是基本医疗保险功能的拓展和延伸.
大病保险是公共产品还是私人产品属性,可从两者判断标准来分析.根据公共经济学理论,公共产品或劳务是这样的产品或劳务,即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少,公共产品或劳务与私人产品或劳务具有显著不同的三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性.凡是可以由个别消费者所占有和享用,具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品,否则,就为公共产品,而介于二者之间的产品为准公共产品,准公共产品具有私人产品或公共产品某些特性,但不是全部.大病保险具有效用的不可分割性,因为凡是拥有基本医疗保险的群众都要求投保大病保险,不存在谁付款谁受益问题,产品的所有权在政府.大病保险也具有受益的非排它性,这是因为某人发生大病,报销医疗费用,并不影响其他人发生大病后得到医疗费用补偿效用.大病保险还具有消费的非竞争性,因为,谁生病了都可以得到医疗费用的报销,并不影响其他人医疗消费.大病保险具有巨大的正外部效应,对缓解百姓“因病致贫”、“因病返贫”问题具有重要意义.从以上分析看来,大病保险完全具有公共产品的三个标准,因此,大病保险属于公共产品.
二、大病保险的供给
对于公共产品的生产销售,通过市场竞争进行将不可避免地出现“免费搭车者”,从而出现休谟的“公共的悲剧”,难以实现公共利益最大化,这是市场机制本身不能解决的难题.正如上面分析,大病保险是惠及民生的工程,存在巨大的正外部效应,是公共产品.大病保险任由商业健康保险提供,会造成其供给不足,生产效率较低,不能有效体现公平,需政府出面弥补这种“市场缺陷”,因此,大病保险由政府来组织生产和销售,这正是目前中国大病保险采取的政策.但是,由政府组织生产销售,并不意味一定要由政府亲自来生产和销售,有些产品,比如国防、等,必须由政府生产销售,但有些产品,象深圳试行的外包,政府只需制定产品标准、等,委托给商业企业进行生产销售,政府购买产品和服务.这样,中国大病保险供给方式采取了,由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、等,通过招标的方式委托商业保险公司生产销售.
政府委托商业保险机构经营大病保险,政府和商业保险机构之间体现的是委托关系.委托的执行会出现信息不对称导致的逆向选择和道德风险,大病保险主要会产生道德风险.对于受托方（商业保险公司）来说,他必须按照委托方（政府）的要求,做好承保和理赔工作,不能对客户的风险进行逆选择,但商业保险公司由于其商业性质,有可能在经营过程中,过分考虑自身的利益,不按政府的规定生产销售,出现合理赔款不赔、服务不佳、经营不好就甩给别的保险公司经营等问题.大病保险是一项民生工程,办得好坏牵涉到社会的稳定,民族整体身体素质的提高及经济的发展,政府不允许这些问题出现.理论上讲,在信息完全对称的条件下,政府不需出台政策,只要合理,政府就可以使保险公司最有效率工作,但在不完全市场的条件下,政府不能观察到保险公司的经营行为,保险公司易产生道德风险,政府需采取一些激励惩罚措施,对经营不好,信用不佳的保险公司要有市场退出机制.正是这样的原因,政府应加强对商业保险机构的监督管理,消除信息不对称出现的道德风险. 政府委托商业保险机构经营大病保险,其经营好不好,与大病保险的定价是否科学有很大的关系.按照马克思政治经济学理论,大病保险的价值是商业保险机构进行生产销售劳动价值的总和,包括价值的转移部分和价值的增值部分.也就是说,大病保险的价值除了能补充经营的成本外,还要有合理的利润,也就是社会平均利润,若定价过低,商业保险公司经营亏损,他们将失去经验持续性的基础,也打击商业保险机构的积极性.若定价过高,利润过大,老百姓的福利将会减少,商业保险机构也失去改进服务,提高生产效率的动力.大病保险定价的主动权在政府,政府应该采取科学的方法和手段,根据被保险人的分布状况和医疗费用上涨的现实,科学确定大病保险服务标准和产品的,既不让百姓流失福利,也要给经营方留有成长的空间.
大病保险的市场由政府在对商业保险机构招标的过程中来确定.市场可以高于政府,也可以低于政府,市场围绕价值上下波动.商业保险机构要遵循市场规律,要处理好政府和市场的关系,不能进行恶性竞争,不要隐性降低,从现在各家保险公司报表中,目前这类业务的经营是亏本的,说明市场竞争过度.政府应规范市场竞争行为,使商业保险机构主要进行服务竞争,让商业保险机构知道,只有服务做好了,才能竞争到大病保险项目,只有效率提高了,才能有比平均利润更高的超额利润.
三、大病保险发展策略
做好大病保险是商业保险机构的责任,更是各级政府的责任.大病保险采取委托生产的经营模式,能兼顾公平和效率.但是,商业保险机构是趋利的,是以利益最大化开展各项活动,政府应规划大病保险的生产和销售,监督商业保险机构行为,积极有序发展大病保险.
1.要坚持运转的政府主导.大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品,是基本医疗保险功能的拓展延伸,具有很强的政策性和正外部性.开展大病保险要坚持政府主导的原则,政府应在考虑当地人口分布、医疗上涨、经济发展水平等因素后,统筹制定筹资的方式、补偿的程度、服务的标准、产品的等,使大病保险市场适度竞争,不断提高商业保险机构服务水平和经营效率.
2.要坚持经营的可持续.商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性,这集中体现在产品的定价上面.政府要根据服务的内容,在合理确定产品价值的基础上,使市场在价值上下合理波动.建立动态调整机制,合同期限可以三至五年.政府要制定科学的筹资水平,健全招标机制,规范招标程序,依法进行招标.让商业保险机构在补偿经营成本后,除了能获得社会平均利润外,还能提高保障水平,降低大病患者负担,实现互助共济,可持续发展.
3.要有效管控医疗风险.经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求,后者是矛盾的主要方面.对于医疗风险管控,首先要建立联合办公机制.从专业上来讲,社保机构专业人员充足,从事医疗保险风险控制多年,有较高的专业技术力量和较为丰富的经验；从市场角度来说,社保机构掌握医院的大部分病源,风险控制措施影响力大；从社会影响方面来说,政府利用其有利地位,对医疗机构的监督检查更为方便.保险机构在政府主导下,将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合,实行“风险共担,利益共享”利益机制,充分调动社保机构风险控制积极性,利用社保平台进行风险控制.其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作.选派专职医保审核医生,针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核,并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等.审核医生通过专业化医学知识,将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门,商榷后形成最终扣款结算数据,对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格.最后要推行付费总额控制.在加强对医院监督检查的基础上,推行付费总额控制,利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性,减少医疗供给方的诱导需求.
4.要不断提升专业服务能力.商业保险机构要建立专业化的组织机构,充分发挥在精算定价、服务网络方面的专业优势,建立单独财务核算体系,提供业务、财务、信息技术等支持；要加强专队伍建设,增加培训机会,不断提高理赔工作效率,提供“一站式”服务；要建立有医学背景的健康管理队伍,不断丰富健康管理服务内容,帮助参保人群提升健康水平,帮助其预防疾病、少得病,减少基金支出.
5.要提供大病保险发展的公共政策产品.首先,应建立大病保险管理信息平台.大病保险是公共产品,一方面和基本医疗保险相连接,另一方面和商业保险机构相连接.有些信息政府不能提供给商业保险机构,但没有疾病发生率等信息,商业保险机构不能对大病保险精细化经营,因此,政府应将两方面结合起来,建立信息管理平台,纠正信息偏差,加强实时监控,规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为,使市场成为有效市场.其次,保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控,对服务质量、队伍建设方面作出要求,建立大病医保的准入和退出机制.对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持,对恶性竞争等行为进行处罚.最后,要建立部门联动机制,建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系,建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法,加大对违约、违规行为的查处力度,不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量.