意外伤害险项下的附加医疗保险应适用“补偿原则”

摘 要 ：人身意外伤害保险项下的附加医疗保险是否适用“补偿原则”,在当今法律界还存在着较大的争议.

关 键 词 ：医疗保险；补偿原则；重复给付

文章编号：１００３－４６２５（２００７）０6－００76－０3中图分类号：Ｆ840.684文献标识码：Ａ

随着保险的保障范围向纵深发展,意外伤害保险被赋予了一些新的内涵.现代的意外伤害保险不仅可以保障被保险人的伤残甚至死亡,同时还可以补偿被保险人由于意外伤害而产生的医药费（例如人身意外伤害险项下的附加意外医疗保险）.此项附加险产生的同时,又产生了对于该附加险赔偿原则的争议.

有人认为,既然意外医疗保险是意外伤害保险项下的附加险,就应该按照意外伤害保险的处理方法不适用“损失补偿”原则；又有人认为,意外医疗保险如果可以重复赔偿,就存在“不当得利”和道德风险,因此应适用“损失补偿”原则.

下面就让我们针对上述问题,分析以下两个案例.

一、两个案例概况及审理情况

(一)保险公司胜诉的案例

原告与被告中国人民财产保险股份有限公司某支公司（以下简称保险公司）的保险合同纠纷一案,经兴化市法院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理.原告的法定人及其委托人、被告保险公司的委托人均到庭参加了诉讼.该案现已审理终结.

原告诉称,2003年9月1日,原告投保了保险公司的美好人身保险.2004年7月3日,原告在张家港市乘车途中发生车祸,住院治疗后,共支出医疗费221699.39元.经评定为一级伤残.交通事故发生后,原告向被告申请理赔,被告只赔付了意外伤害保险金6000元,而对保险合同中规定的住院医疗保险金额拒绝理赔.依据法律规定,为维护原告的合法权益,特请求判令被告履行保险合同,支付医疗保险金60000元,并承担本案的诉讼费用.

被告保险公司辩称,原告实际发生的医疗费221699.39元,已由致害方全额支付.原告并无住院医疗费用的损失,而按约定,被保险人在申请理赔时,要提供医疗费用收据.故请求驳回原告的诉讼请求.

经审理查明,2004年7月3日,原告在乘坐苏MC1355江淮大客车去昆山市途经张家港市时发生交通事故,致原告受伤.原告在张家港市第一人民医院住院治疗时,共支出住院医疗费用221699.39元.后原告评定为一级伤残.经张家港市局交通巡逻大队调解处理,肇事车辆方赔偿原告医疗费、伤残补助费、伤残护理费、今后医疗费等计751699.39元.

另查明,原告所就读的学校于2003年9月1日,集体向被告保险公司了美好人身保险.每人缴保险费40元,保险期限为一年,自2003年9月1日零时起.保险项目包括：意外伤害保险,保险金额6000元、意外医疗保险,保险金额4000元、特别约定,保险金额60000元.其中特别约定的内容为：在保险期间内被保险人在县级以上医院或者本公司认可的医疗机构住院治疗,其支出的合理医疗费用,超过人民币100元以上部分,本公司按规定分级累进、比例给付医疗保险金,医疗费用30000元以上部分,给付比例90%.保险卡中注意事项第三条还规定：被保险人申请给付医疗费用时所需资料,由被保险人或其监护人作为申请人,填写给付申请书,并提供保险卡、申请人户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明资料.就特别约定保险金60000元,原告法定监护人持医疗费用收据的复印件向被告保险公司申请给付保险金60000元.被告以未能提供原始医疗凭证不予理赔.由此,双方发生纠纷,原告即诉至该院,庭审中,原、被双方各执己见,致本案调解未果.

以上事实,有原告提供的美好人身保险卡、医疗费用收据复印件及原、被告的陈述等在卷佐证.

该院认为,原告所在学校集体的美好人身保险卡,是原、被告双方形成的人身保险合同关系,美好人身保险卡中的特别约定条款,是保险期内对被保险人的医疗费用赔偿作出的特别约定,是相对于基本条款而言的,基本条款是法律规定合同的基本内容,而特别约定的条款是在法律的基本条款之外,当事人约定的承认履行特定义务的条款.

该案中,被告所提供的保险卡注意事项第三条中的规定,被保险人申请给付医疗费时,需填写给付申请书,并提供保险卡、申请人的户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明材料.这是履行特别约定的前提条件.

而原告的住院医疗费收据,已由肇事车辆所投保的保险公司支付入账,该笔医疗费用为肇事车辆所投保的保险公司给予了全额赔偿,原告诉请理赔缺乏相应证明和资料,对于人身保险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质,仅用于补偿当事人已发生的费用,原告的住院医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿,就不能以参加美好人身保险为理由再向保险公司索要医疗费用,被告保险公司按照美好人身保险卡约定赔付原告意外伤害保险金6000元并无不当.

综上,对原告的诉讼请求,本院不予支持.依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十条、第二十三第一款之规定,判决如下：驳回原告毛某的诉讼请求.

(二)保险公司败诉的案例

原告诉被告中国人民财产保险股份有限公司某支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案,涟水县人民法院于2006年12月28日受理后,依据由审判员孙志富适用简易程序公开开庭进行了审理.原告的委托人,被告保险公司委托人均到庭参加诉讼.该案现已审理终结.

原告诉称,原告在学校于2005年2月17日投保了被告的《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险》.保险期限自2005年2月17日起至2006年2月16日24时止.2005年11月18日11时30分左右,原告在所在小学校园内被他人驾驶的摩托车撞倒,致左腿骨骨折,先后两次入院治疗,医疗费用6553.90元,为此,原告人向被告索赔未果,请求法院判令被告赔付原告医疗费用6553.90元,并承担诉讼费用.被告称,原告在索赔时没有提供医药费原件,且原告已得到其他保险公司的赔偿,因此,被告不同意再行赔偿.

经审理查明,原告系在校学生,于2005年2月17日在学校投保了被告的《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险》,缴纳保费26元；保险金额分别为4000元、500元、66000元,保险期间自2005年2月17日零时起,无截止日期.被告交给原告一份学生、幼儿保险通知单,保险通知单背面附有学生、幼儿保险简介及保险责任规定.

2005年11月18日11时30分左右,原告在校园内被他人驾驶的摩托车撞倒,致左腿骨骨折,先后两次入院治疗；2006年6月1日、10月21日本院以非道路交通事故人身损害两次判决中华联合财产保险公司某支公司赔偿给原告第三者责任险医药费合计6553.90元,其中医疗费95元,住院医疗费6458.90元,嗣后,原告以学生、幼儿意外伤害住院医疗保险合同向被告索赔未果,遂诉至该院.

该院认为,原、被告双方签订的学生、幼儿意外伤害,附加意外伤害医疗、住院医疗保险合同意思表示真实,不违反国家有关法律和行政法规的禁止性规定,属有效合同.当事人应当按照约定全面履行自己的义务.原告在中华联合财产保险公司某支公司获得的医疗赔偿,是依据《中华人民共和国道路交通安全法》得到的赔偿,属于民事侵权赔偿,本案保险合同的标的是自然人的生命和健康,是人身保险合同,两者不是同一法律关系,我国现行保险法律、法规规定人身保险不适用损失补偿原则,在人身保险合同约定的因第三者的行为发生保险事故和事件后,保险人应当按照保险合同的约定向被保险人给付保险金.保险人向被保险人或受益人给付保险金后,对致保险事故或事件发生应负责的第三人,不得享有向第三者追偿的权利.换言之,由于第三者侵权行为造成被保险人受伤,第三者依法承担民事赔偿责任,保险人仍按照人身保险合同给付保险金.根据原、被告双方对附加意外伤害医疗、附加住院医疗保险金赔付时按分级累进、比例的约定计算.

因此,原告的医药费原件已交由中华联合财产保险公司,被告可根据人民法院生效文书认定的相关事实进行赔付.对被告称其原告已得到其他保险公司的赔偿,不再获赔以及要求按公费医疗的用药范围确定医疗费的赔偿数额无事实和法律依据,且意外伤害医药费未超当地社会医疗保险规定的用药范围,附加住院医疗费用亦系合理的必要医疗费用,所以,被告的辩解意见,该院不予采信.

依据《中华人民共和国保险法》第五十二条、第六十八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定,判决被告保险公司败诉,并且在判决生效后十日内给付原告庄某保险金3907.23元.

二、对于上述两个案例的评价

从以上两个案例法院的判决来看,《医疗保险》是否适用“补偿原则”在法律界还存在着争议.但我个人认为,《意外伤害险》项下的附加《医疗保险》应适用“补偿原则”,理由如下：

第一,保险与的区别在于：风险的发生不会使任何人获利.

如果保险公司对医疗保险的理赔支持多份重复赔付的话,人们将会以较少的保费去购买较高保险金额的医疗保险,并可能“故意”制造或利用一些事故,用所产生的医疗费来向保险公司申请多倍的医疗保险金赔付,这违背了保险的真实本质和功能.

第二,人身意外伤害保险与意外伤害医疗保险适用的赔偿原则是不同的.

因为人身保险的标的是人不是物,人的生命和身体无法用金钱来衡量,无论被保险人从责任方获得了多少赔偿,都不能说已经获得了充分的补偿.所以,人身保险业务是定额给付和无限责任的,即由当事人先约定保额,在发生事故时,由保险人依照约定承担给付责任.但是,医疗保险所承保的保险责任是被保险人因发生意外事故而花费的医疗费用,是一种费用损失保险,实际上属财产保险范畴,是有限责任.因意外伤害所造成的医疗费用是可以用金钱计算和衡量的,是可以充分补偿的.根据其性质,保险人只能以被保险人实际的花费的医疗费且不超过保险金额为最高赔偿限额,不能额外受益.

第三,意外伤害医疗保险金的重复给付,会造成极大的“负面示范效应”.

如果社会“支持”这种赔偿原则,那么在可预见的未来,类似的“不当得利”行为和“道德风险”将会大大上升.我们可以借助上图来阐释：该“不当得利”行为的上升,将导致该险种的赔付率大大上升,那么作为“自负盈亏”的保险公司来说为了弥补“亏损”,只能提高保险费率,结果“逆向选择”出现,即出现率较低的保户全部退出,而出现率很高的（甚至是故意制造出险事故）的保户仍然选择投保,这必将给保险公司带来更大的风险,这又进一步导致赔付率上升,赔付率的进一步上升又会使保险公司进一步抬高费率,这样保险公司也就陷入了恶性循环,这在经济学上被称之为“贫困性陷阱”.

通过经济学的分析视角,我们不难发现：由于该险种的保险费率不断提高,导致该险种的业务规模会不断萎缩,这必将导致真正需要得到该类保障的人因无力承担高昂的保险费而无法得到保障,保险公司的该项保险业务也无法为社会起到应有的保障作用.

综上所述,我认为《医疗保险》应适用“补偿原则”.但是,我们在对该险种使用“补偿原则”的同时,也应该注意到如何处理一个保户同时投保两家保险公司,在发生保险事故时,两家保险公司赔偿的次序和金额的问题.

（责任编辑：张艳峰）