本站原创肝硬化并顽固性腹水临床较常见,病情较复杂,并发症较多,治疗有一定难度,现将我院2013年收治的36例顽固性肝硬化腹水治疗情况做以下临床分析.
1 , 临床资料
1.1 , 一般资料 , 本组顽固性肝硬化腹水患者36例,均为住院患者,男29例,女7例；年龄38～66岁,平均48岁.本组患者均为肝炎后肝硬化,所有病例均行肝肾功能、病 毒标记物、HBV-DNA、腹水常规、腹部B超等检查.肝功能Child-Pugh分级B级6例,C级30例；乙型肝炎34例,丙型肝炎2例；合并上腔静 脉血栓狭窄2例；肝硬化顽固性腹水诊断符合文献［1］标准.
1.2 , 临床表现 , 本组患者均有纳差、腹胀,尿量减少,口渴19例（53%）,发热10例（37℃～38.5℃）占28%,上消化道出血8例（22%）,腹痛者6例(17%),腹压痛17例（47%）.
1.3 , 实验室检查 , 周围血白细胞＞10×109/L者7例(19%),＜4.0×109/L者17例（47%）,黄疸增高12例（33%）,血钠、钾、氯均低于正常值者28 例（76%）,低蛋白血症30例（83%）,腹水为渗出液者12例（33%）,中间性腹水16例（44%）,血性腹水2例,腹水多形核细胞＞50%者26 例（72%）,合并不同程度肾功能障碍者10例（28%）,腹水培养阳性1例（3%）为大肠杆菌.
1.4 , 治疗与转归 , (1)休息,有上消化道出血者给予降门静脉压及止血治疗、护肝治疗；(2)有腹痛、腹部压痛、腹水白细胞增多（包括中间性腹水）者,可认为自发性腹膜炎 （SBP）,及早应用抗菌药物如头孢二、三代药物,喹诺酮类药物等,连续用药10～14天；(3)纠正低蛋白血症,提高胶体渗透压,输白蛋白、血浆； (4)有的患者因腹胀限水而引起血容量不足,在补液同时给予速尿、安体舒通,20%甘露醇利水；(5)对腹水量大、症状重者采用放腹水,输白蛋白及利尿剂 综合措施；(6)活动性肝硬化并顽固性腹水者,可口服拉米夫定100mg/d,连续服用.笔者观察10例,其中服药长者近4年,有4例肝功能恢复正常,腹 水消失,可参加一般体力劳动,有2例自行停药发生重型肝炎,有2例好转,2例无效；（7）肾功能不全者禁用肾损害药物.经过综合治疗,顽固性肝硬化腹水得 到控制者24例（67%）,自动出院4例,未得到控制者8例（22%）,最终死于上消化道出血、肝性脑病、肝癌、肝肾综合征.
2 , 讨论
肝硬化并顽固性腹水治疗上不能单用利尿剂,应积极寻找引起顽固性腹水的原因并加以纠正,多数患者可以得到缓解.(1)控制感染.自发性腹膜炎 （SBP）是引起顽固性腹水的重要原因,SBP临床表现不典型,表现为发热、腹痛者很少.腹水常规为重要参考指标,腹水白细胞数＞0.2×109/L,多 形核细胞＞30%可疑为腹腔感染,大于50%可判定为感染.应尽早应用广谱抗菌药物,如二、三代头孢及喹诺酮类药物,对G-杆菌有较好的杀菌作用,用药时 间不少于2周 .腹水培养阳性率低可不作为主要参考指标；(2)纠正低白蛋白血症.肝硬化腹水患者食欲差,肝脏合成白蛋白功能障碍,导致低白蛋白血症,使血浆胶体渗透压 下降,尽早补充白蛋白,提高胶体渗透压,能增加利尿效果；(3)肝硬化腹水患者因腹胀而限制饮食,同时利尿剂的作用,使有效血容量减少,肾小球滤过率下 降,水钠在近曲小管大量被吸收.因此,纠正有效血容量不足,是治疗顽固性腹水的重要措施 (4)水、电解质平衡失调：本组患者均存在不同程度地低钠、低氯、低钾,与体内水分过多的稀释及食欲差、限盐、利尿均有关.治疗上笔者 主张大量腹水可不必严格限钠盐,适当补充钾盐,合理使用利尿剂；(5)肝硬化并顽固性腹水多属于Child-Pugh分级C级,5年生存率为14%,并多 为乙型肝炎病毒复制所致,抑制乙肝病毒复制是恢复肝功能的重要措施.［2～3］.
综上所述,顽固性肝硬化腹水是人体复杂的病理生理过程,要进行全面分析其原因,实行综合性治疗,多数患者得到缓解.