本站原创【摘 要 】 目的 简化护理记录、完善护理书写.方法 随机抽取某“二甲”综合性医院6个普通病房作为试验组、6个普通病房为作为对照组.试验组护士在巡视病房后将巡视情况记录在分级护理巡视记录表上；对照组护士常规巡视病房后一级护理患者记录在床头巡视卡上记录,二、患者若无特殊病情变化则不做记录.结果 分级护理巡视表使用后,试验组护士巡视病房的及时性与观察组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；试验组多数护士对巡视记录的必要性及表格的实用性持肯定态度；同时发现分级护理巡视间隔时间应有一定的幅度,为保证高峰时段期按时巡视还必须弹性排班.结论 新构建的分级护理巡视记录表能在一定程度上解决医改政策与医疗法规、医疗安全与护理人员记录占用的时间过多的矛盾.
【关 键 词 】 文件书写；分级护理；护理管理
作者单位：351111 福建省莆田涵江医院
分级护理源于1956年,由护理前辈张开秀、倪秀芳倡导［1］.按时巡视病房是分级护理的重要工作内容之一.卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》对护士巡视病房的要求有明确的规定,但对于巡视病房之后是否需要记录、如何进行记录尚无明确规定.临床实践中存在着医改政策与医疗法规、医疗安全与护理人员记录占用的时间过多的矛盾.本研究以卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》及护士巡视病房的内容为依据,构建了分级护理巡视记录表（以下称巡视表）,并于2009年10月至2010年10月采用区组随机法抽取某“二甲”综合性医院的6个普通病房作为试验组进行应用,获得良好效果.
1.临床资料
2009年10月至2010年10月在某“二甲”综合性医院采用区组随机法自抽取6个普通病房为试验组、6个普通病房为对照组.试验组病区护士巡视病房后将患者的情况记录在巡视表上；对照组病区护士巡视病房后按传统的作法将一级护理患者的情况记录在床头巡视卡上,二、患者除了发现病情变化外不进行任何记录.
2.方法
2.1 巡视表的设计
2.1.1 设计的思路 由护理部主任及试验组病房护士长组成的巡视表项目设计小组,并确定所设计的表格必须密切给合临床实际,以表格及代号为主,力求简便易行、责任明确、符合政策.
2.1.2 巡视表的规格及内容
2.1.2.1 巡视表规格：所设计的表格采用A4纸横向,分正反两面.
2.1.2.2 巡视表的内容见下图（反面略）：
2.2 巡视表的填写方法
2.2.1 患者信息来源 患者床号、姓名与病区HIS系统的信息共享,一级护理患者在姓名前用红色星号注明.
2.2.2 常规记录 在时间栏内注明巡视时间并用代号的方式客观记录患者的相关信息并签名；出院、转科的患者则在相应的栏内注明出院、转科；新入院、转入的患者在备用的空格内填写患者的床号、姓名及入科时间,随后按分级护理要求巡视病房并记录.
2.2.3 床头交接班 由交接班护士共同查看患者并按要求记录、双签名.
2.2.4 备注栏 主要用于特殊病情变化的记录.包括患者生命体征改变、皮肤、切口、引流情况异常及其他病情变化等.
2.3 实施方法
2.3.1 研究方法 召开试验组护理人员会议,说明分级护理巡视记录的必要性和重要性；解读、探讨巡视表所包含的内容及记录方法,反复修改、完善,应用于试验病房.项目小组成员对实施情况进行督查.
2.3.2 效果评价指标 ①自行设计护士使用分级护理巡视记录表依从性调查问卷,内容包括分级护理巡视记录的必要性、巡视表的实用性、记录所需的时间、临床工作中按时巡视制度的落实情况及不能按时巡视的主要原因等.②以卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》及护士巡视病房的内容为依据,设计了住院患者分级护理巡视制度落实情况调查问卷,内容包括近24 h内护士巡视病房的次数、间隔的时间、与白天的差异等,了解护士巡视病房的及时性.
2.3.3 资料收集方法 于2010年10月采取随机抽样的方式进行住院患者分级护理实施情况调查问卷144份,其中试验组73份,对照组71份.以整群抽样的方法,抽取2010年10月试验组在班的护士103人次,进行分级护理巡视记录表使用情况调查问卷,回收问卷103张,其中有效问卷101张.
2.4 统计学处理 采用百分率的方法,分析试验组护士对巡视表的认可度、使用巡视表的依从性及管理层面上应注意的问题.采用χ2检验,推断两组护士在按时巡视病房方面是否存在统计学意义.
3.结果
3.1 试点病房护理人员巡视表的使用情况调查结果如下：①对巡视病房后是否需要简单记录持肯定态度的占82.2%.②认为目前使用的巡视表好用或较好用的占87.1%.③85.1%的护理人员在日常工作中能做到按时巡视并记录.④通常情况下真正的巡视时间与规定的时间会相差5～15 min.⑤影响按时巡视病房的主要原因依次为A、治疗量过大；B、抢救患者；C、患者拒绝.⑥最难做到按时巡视病房的时段为中午.
3.2 两组住院患者对护士按时巡视病房的评价比较见表1.
表1 两组住院患者对护士是否按时巡视病房的比较
χ215.76 P<0.05
4.讨论
4.1 巡视表得到临床护士认可可能与以下因素有关：①卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》在分级护理中对巡视病房的间隔时间有明确要求［3］.通过召开试验病房护士会议,使护士充分认识到按时巡视病房并进行简单的记录是政策和行业规范的要求,具有使用的强制性.②本巡视记录表是以病区为单位形成表格,患者信息基本上用符号表示,记录简便省时,符合临床实际,具有使用的可行性.③完整的巡视记录是护士严格落实护理工作制度和护理工作常规的有力书证,对护士有一定的法律保护作用,具有使用的依从性.
4.2 巡视病房是临床护理工作中的重要环节,护士及时主动地巡视病房有利于及时发现患者病情变化、输液不良反应、睡眠状态等情况,并最大程度地满足患者的需求,以提高护理质量［2］.从表1中可以看出试验组护士使用巡视表之后在以下三个方面取得成效：①为了确保巡视表记录的及时性、准确性,护士改变以往有空才去巡视病房作法为根据患者分级护理要求巡视病房.②为保证巡视记录真实性,护士必须按巡视表规定的内容观察病情、落实护理措施.③巡视制度的落实不仅提高了巡视病房的质量,而且增进了护患沟通,提高了整体护理服务品质,较好的满足了患者的需求.
4.3 落实分级护理制度是护理工作的一项重要管理制度,是护理环节质量控制和综合医院评审的一项指标,同时也是护士实施临床护理及护理收费的重要依据［4］.巡视表记录的及时性、完整性、真实性是其作为书证的根本要求,是管理者督查的重要环节.
4.4 实验组实施过程发现,为更好地完善这一改革,还需在政策及管理上注意：①分级护理巡视病房的时间应有一定的幅度.②应合理的进行护理人力资源调配,实行弹性排班,增加高峰期的护理人力配置,为分级护理巡视制度的规范实施提供保障.
5.小结
分级护理巡视记录表主要用于记录护士巡视病房时患者的基本情况.具有以病区为单位,使用表格式、以代号为主,记录简单方便的特点.基本上能够满足以下四个方面的需求①医改政策需求――简化记录,采用表格式.②医疗法规的需求――按时巡视并留下书证.③护理人员的需求――省时方便,贴近临床.④管理督查的需求――责任明确,有据可查.