妊娠期高血压疾病患者的管理

全面评估

病史询问询问病史要抓住要点,首先要了解病人的末次月经日期、类似早孕反应出现时间、胎动开始的时间、最近胎动频率,这些是产科最基本的信息,其次要注意询问患者有无水肿及其部位,卧床休息后是否消退,每周体重增加情况,有无头痛、眼花、恶心、呕吐、右上腹痛,有无抽搐、昏迷,有无腹痛及流血,这些都是与妊高征相关的症状,并能提示妊高征的严重程度,以及是否有严重并发症的出现,可以询问有无与妊高征相关的疾病或疾病史,如慢性高血压、慢性肾炎史,合并有这些基础疾病或是疾病史的人容易在此基础上并发妊高征.

体格检查一般检查:测量血压,注意心率及皮肤水肿程度,称体重,如血压升高(≥140/90 mm Hg)或比基础血压>30/15 mm Hg,体重增加>0.5 kg/周,提示异常.腹部检查:测量宫高、腹围,了解其是否与妊娠月份相符,注意有无子宫激惹及宫缩,听胎心,确定胎先露.

分析门诊资料产科门诊的病例资料除了血压记录之外,我们还应该重视血、尿常规的化验检查结果.尿蛋白阳性提示异常,如尿沉渣检查中出现管型,应注意原有的肾脏病变,血常规结果中,血细胞比容增高提示血液浓缩、血小板计数减少提示妊高征病情严重,可能合并HELLP综合征.

此外,我们还应该注意B超检查的结果.由于妊高征时全身血管痉挛,胎盘及胎儿的血供减少,很有可能合并胎儿宫内生长迟缓(胎儿各径线如较平均数<2周,提示胎儿宫内生长迟缓).羊水指数<8 cm提示胎盘功能不良.B超检查胎动、胎儿呼吸运动、胎儿张力、羊水量,结合胎心监护做BPS评分,可更准确地估计胎儿宫内安危.

进一步检查的项目胎心监护,必要时行催产素激惹试验,了解有无胎儿宫内缺氧.请眼科会诊进行眼底检查,妊高征时视网膜动、静脉管径比例大,正常时A:V等于2:3,血管痉挛时变为1:2或1:3(这是应用硫酸镁解痉治疗的指征之一),严重时表现为眼底水肿、出血.留24小时尿查24小时尿蛋白定量,测定值≥300 mg提示异常,如尿蛋白≥5 g/24小时,提示病情严重.肾功能检查:尿酸增高常>180 μmol/L(尿酸是妊高征较敏感的指标,轻度妊高征时尿酸便增高),如BUN>5.36 mmol/L,Cr>88.4 μmol/L则提示肾功能损害.肝功能检查:ALT轻度升高,约10%患者胆红素增高(以间接胆红素为主),血浆蛋白降低(以白蛋白为主),可出现白/球倒置.凝血功能检查,除血小板计数外,可测定纤维蛋白原含量、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物、抗凝血酶Ⅲ.如果可疑HELLP综合征时,可以行外周血涂片找破碎的红细胞.如血小板计数进行性下降,纤维蛋白原减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白降解产物增高,外周血找到破碎的红细胞加上ALT、AST增高,胆红素升高,提示HELLP综合征.其他包括胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、心电图检查(注意心肌缺血表现及高钾或低钾表现)、CT检查.

系统的病情分析

要依据前述进行妊娠期高血压疾病的诊断和临床分类,同时进行相应的鉴别诊断.

妊娠合并原发性高血压妊娠前多有高血压病史,多无蛋白尿、水肿,血压明显增高,可达200/120 mm Hg,但是自觉症状不明显,眼底检查可见动脉硬化屈曲、动静脉压迹等动脉硬化表现,视网膜有棉絮状渗出物或出血.此类患者可并发先兆子痫.

慢性肾炎合并妊娠 已知妊娠前患慢性肾炎则容易鉴别诊断.若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难:一般孕早期即出现症状,早期血压不一定升高,晚期者可出现血压升高,尿蛋白较多,可有各种管型,并混有大量红白细胞,血化验可见血浆蛋白低、尿素氮高,严重时眼底也会出现明显变化(动脉硬化屈曲、交叉压迫征,视网膜有棉絮状渗出物或出血),查体可见水肿及贫血较明显,产后不能完全恢复,产后血压仍继续不变.

可能伴有抽搐的疾病 此类患者多无高血压、尿蛋白、水肿表现.如妊娠合并癔症抽搐、妊娠合并癫痫大发作、妊娠合并脑出血、妊娠合并蛛网膜下腔出血、妊娠合并手足搐搦症.

重症患者病情告知

准确评估病情,了解妊娠期高血压疾病可能造成的母儿不良结局,然后要与病人及其家属进行沟通,交代病情,尤其是重症、早产、低社会经济地位的患者,要对早产儿是否抢救作出明确决定,有利于医生进一步决定治疗方案.

妊高征性心脏病心脏病继发于妊高征,心率快达100～120次/分或奔马律,心电图T波异常,ST段压低,超声心动图显示心脏扩大,重者出现心慌、气急、不能平卧、紫绀、咳吐粉红色泡沫痰等急性左心衰竭表现.

脑血管意外妊高征并发脑血管意外是妊高征病人死亡的主要原因,包括脑梗死、脑出血、脑血栓形成.重度妊高征合并肾功能损害及眼底病变者,易发生脑内病变,子痫比先兆子痫更易出现.缺血性脑卒中发病呈亚急性或慢性,无明显意识障碍,可局限性抽搐或抽搐大发作,发病时血压不太高,出血性脑卒中则发病急,剧烈头痛,喷射性呕吐,抽搐昏迷,血压急剧增高,脉搏慢,呼吸不规则,腰穿、CT检查可帮助确诊.

HELLP综合征微血管病性溶血(贫血、间接性胆红素增高、外周血涂片见到破碎的红细胞)、肝脏酶增高、血小板减少.

失明包括视网膜病变造成的失明和皮质盲,前者眼底检查时发现视网膜剥离,后者眼底检查正常,对光反射正常,但CT可发现枕叶局灶性低密度改变.

DIC多部位出血、休克、脏器功能不全、微血管病性溶血性贫血,实验室检查发现血小板进行性降低,纤维蛋白原减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白降解产物增多.

肾功能不全由于妊高征时,肾小球毛细血管内皮细胞增多、肿胀,导致管腔狭窄,甚至完全阻塞内腔,引起球后缺血及急性肾小管坏死,甚至皮质死亡.临床上表现为少尿,无尿,血肌酐、尿素氮进行性增高,高血钾、低血钠、代谢性酸中毒.从临床上看,合并慢性肾炎、采用肾毒性药物、产后出血及感染是诱发妊高征急性肾衰的高危因素.

胎儿宫内生长迟缓或胎死宫内 胎儿体重低于同期妊娠胎儿体重的10%,如宫内缺氧进一步加重,则胎死宫内、死产或新生儿死亡.其主要原因是孕妇全身小动脉痉挛,导致子宫、胎盘血流量减少,此外妊高征患者的血容量下降,胎盘床有粥样硬化改变,胎盘绒毛广泛梗死或坏死,影响胎儿对氧及营养的摄取.

胎盘早剥妊高征患者子宫底蜕膜层小动脉痉挛而发生急性动脉粥样硬化,毛细血管缺血坏死而破裂出血.血液流到蜕膜层,使胎盘从子宫壁剥离,形成胎盘早剥.

早产、早产儿的预后和结局不良,以及近期和远期并发症所需花费等.

以上就是按照临床实践来逐步介绍妊娠期高血压疾病患者的管理,可以供社区医师在临床工作中参考.