本站原创中国分类号：R453.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2010)03-0105-03
近年来,围绕着合理用药,卫生部以抗菌药物为重点连续出台了一系列文件和管理措施.2004年8月,卫生部、国家中医药管理局与总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》),这一文件全面规范了抗菌药物临床应用的原则和医师临床药物治疗的行为,这对发挥医务人员的作用,建立抗菌药物临床用药技术干预和行政干预体系,促进合理用药,保护患者权益起到了强有力的规范、引导作用.此后,不少省、市卫生行政管理部门为贯彻落实《指导原则》,结合当地实际又制定了“实施细则”.加上卫生部建立和加强了全国细菌耐药监测网；通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构；组织专家编写了“抗菌药物临床合理应用”教材,对医药人员进行系统的专业培训；将合理应用抗菌药列入医疗质量常规管理的轨道,使不少地区和医院使用抗菌药物的费用占药物总费用的比例下降,取得了可喜的成效.
然而,合理用药并非一朝一夕可从根本上改观,我们国家大、各地和各级医疗机构的情况和条件差别明显,在贯彻落实《指导原则》上不可避免地会存在一些难点.2008年卫生部针对这些问题下发了“48号通知”,要求各地加强管理.一年来,经了解、调查情况和听取建议与意见,根据2008年全国抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测结果,2009年3月又颁布了关于抗菌药物临床应用管理有关问题的“38号通知”,提出更为具体和切合实际的管理措施,以继续推进抗菌药物的合理应用.
为便于医疗机构和医务人员学习、贯彻落实“38号通知”,本文提出以下认识供参考.
1 以严格控制I类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
在《指导原则》中,对外科手术预防用药已作了原则规定,即清洁手术“通常不需预防用抗菌药物”,有4种适应证可考虑预防用药：1)手术范围大、时间长、污染机会增加；2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者；3)异物植入手术；4)高龄或免疫缺陷者等高危人群.而对于清洁一污染手术和污染手术均“需预防用抗菌药物”.同时,《指导原则》对预防用药的选择、给药时间及方法都作了具体规定.
在贯彻落实中,最为突出的难点是清洁手术(I类切口)预防用药较难规范到位.不少医院没有按上述4条适应证严格掌握用药指征,仍有90％以上的手术预防使用抗菌药物,且使用的品种、用药时间及方法存在诸多不当.
为此“38号通知”强调“加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况”.且规定对具有预防使用抗菌药物指征的手术参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用药物.显而易见,表中所列的以I类切口为主的手术其术后切口感染的致病菌主要为金葡菌,所以基本上选择抗金葡菌作用较强的第一代头孢菌素.其中涉及重要脏器的手术,如颅脑、周围血管、胸外、心脏大血管、泌尿外科、妇科等手术及应用人工植入物的骨科手术,其手术大、时间长、致病菌中革兰阴性杆菌比例增加,因此第二代头孢菌素也列为选用药；个别的手术(颅脑、胸外、骨科、妇科手术)还包括头孢曲松等第三代头孢菌素.而属清洁一污染手术和污染手术的结肠、直肠、肝胆系例手术,其术后感染的致病菌中革兰阴性杆菌比例更高,因此第二代头孢菌素和某些第三代头孢菌素列为选用药.此外,凡有厌氧菌参与感染可能的一些手术,主要有阑尾、结肠、直肠手术.涉及的妇科手术及经口咽部粘膜切口的大手术均加用甲硝唑.因环丙沙星对大部分泌尿外科手术感染的致病菌具良好作用,头孢哌酮在肝胆系统和肠道中药物浓度高,故分别列为相应手术预防感染的选用药.总之,这些药物的选择均有充分的科学依据.
“38号通知”又强调“重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制”,重申I类切口手术预防使用抗菌药物的原则,而“确需使用时,要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间”.某些临床医师至今对无预防用药适应证的1类切口手术仍随意使用抗菌药,这非但浪费了药物,增加了不良反应,加快了细菌耐药性产生,而且手术后的感染率和耐药菌所占比例会增高,这已有循证医学的资料所证实.至于用药起始时间规定在术前0.5～2h内,其原因在于术后感染率可控制在0.6％的低比例.而在术前2～24h、术后3～24h或术中(手术开始0～3h)给药的感染率分别为3.8％、3.3％和1.4％,均显著高于术前0.5～2h内给药的比例.规定“总预防用药一般不超过24h,个别情况可延长至48h”是鉴于手术后的吸收热通常表现发热在72h内,38.5℃以下.一旦发热超过72h,体温超过38.5℃,往往考虑已发生了术后感染,那时应开始治疗性使用抗菌药物.
临床上遇到的病情千变万化,“38号通知”有全面的考虑.如患者对β－内酰胺类抗生素过敏,针对可能发生的葡萄球菌、链球菌感染可选用克林霉素；预防革兰阴性杆菌感染可选用氨曲南,必要时可联合用药.对于耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检出率高的医疗机构,如进行人T材料植入术时,可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染.“38号通知”实事求是地注明“可以根据临床实际需要,合理使用其他抗菌药物”,这给临床选用药物留有相当宽松的余地.
2 严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用
氟喹诺酮类药物作为化学合成抗菌药,其抗菌谱广,属杀菌剂,组织分布好,对多种细菌和胞内病原如支原体、衣原体、沙门菌属、军团菌、弓形体、分枝杆菌属等具良好抗菌作用,且价廉,使用方便,是临床上具较高实用价值的广谱抗菌药.《指导原则》第三部分专列一节阐述,注明其适应证包括泌尿、生殖系统感染,伤寒沙门菌感染,志贺菌属肠道感染,腹腔、胆道及盆腔感染,甲氧西林敏感葡萄球菌感染及与其它药物联合应用于治疗耐药结核分枝杆菌、其他分枝杆菌感染的二线用药等七项.然而,国内临床随意使用氟喹诺酮类相当普遍,农用兽用也相当广泛,以至各地细菌耐药监测的结果显示,大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率已高达60％以上.为了保护这类抗菌药物的治疗价值,“38号通知”不得不规定“医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量”.并明确规定,作为经验性治疗“可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染”.除了上述三类感染,“其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该药物”；同时强调：“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药”,即临床上要有充分依据反映致病菌对氟喹诺酮类敏感时才可选用之.这些足以看出“38号通知”对氟喹诺酮类严 格管理的程度,医务人员应从中理解“矫枉过正”的含义.
在我国,氟喹诺酮类几乎是一有新品种就生产或引进一个,其实该类药物均具明显的交叉耐药性.除了左氧氟沙星、莫西沙星等较新品种具一定独特的药理特点外,其余大多数所谓新品种并无重要突破,有的明显偏高,有的存在明显的不良反应,因此,医院应按“38号通知”的要求,控制该类药物应用的品种和数量,并“对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题”.
3 严格执行抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分组管理是全世界药事管理总结出的成功经验.过去,国内医院不分大小和级别,医生也不分年资与专业技术职务的高低,随意选用抗菌药.而《指导原则》已原则要求“将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理”.有的省、市结合当地实际在“实施细则”中对三类药物的具体品种作了规定,可是在具体实施时却遇到不少困难与阻力.这次“38号通知”根据抗菌药物临床应用监测情况,将第四代头孢菌素、碳青霉烯类、多肽与其他抗菌药物及抗(深部)真菌药四组明确列为“特殊使用”一类药物来管理,并强调“医疗机构可根据本机构具体情况增加”特殊使用“类抗菌药物品种”,而不是减少其中的品种.
为什么上述四组抗菌药物被列为“特殊使用”一类药,且规定由“药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级々业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用”呢大致原因有：1)大部分品种对某些多重耐药菌所致感染具良好作用,若广泛使用可能导致细菌耐药,必须由高级职称的医师把关,谨慎选用；2)品种较新,对其了解不够,在扩大临床应用中可能出现突出的不良反应.如碳青霉烯类某些品种会出现抽搐、癫痫样发作等严重的中枢神经系统不良反应,万古霉素和去甲万古霉素具明确的肾毒性；3)昂贵.
考虑到临床抢救危重感染的需要,“38号通知”作了灵活的规定,“紧急情况下未经会诊同意或需越级使用时,处方量不得超过1日用量”,但要“做好相关病历记录”.
4 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制
提高合理应用抗菌药物水准的关键是尽量提高明确致病菌的比例或判断最可能致病菌的比例.目前,国内临床上仅对10％～20％的感染患者作了病原检查,可以推测大部分的感染其致病原不明,怎么能达到针对性选择有效抗菌药物的目标而盲目选药对危重感染和难治性感染患者来说,极易丧失宝贵的抢救和治疗时机.因此《指导原则》要求“医院必须建立符合标准的临床微生物实验室”,“二级医院应创造和逐步完善条件,也应建立临床微生物实验室”,并对实验室工作要求作了具体规定.“尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”被明确列为“抗菌药物治疗性应用的基本原则”.“38号通知”重申了《指导原则》中的这些规定,进一步要求“医院要建立正规的临床微生物实验室,提高病原学诊断水平,定期分析报告本机构细菌耐药情况”,“要根据全国和本地区细菌耐药监测结果,结合本机构实际情况,建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制,并采取相应的干预措施”.十分明确地规定根据细菌耐药率的高低决定干预的强度,即主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物,应及时将信息通报给医务人员；耐药率超过40％的抗菌药物,应慎重作经验用药；耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏试验结果才可选用；耐药率超过70％的抗菌药物,应暂停应用于相应的感染.这些规定不仅便于医院操作,而且将有力地引导医院临床微生物实验室充分发挥在合理应用抗菌药物中作用,促使临床医师重视细菌耐药监测信息和病原诊断,使合理用药建立在扎实的耐药监测和正确病原诊断的基础上.