本站原创目前随着小儿麻醉设备、监测仪器的快速发展和广泛应用,小儿麻醉的安全系数大大提高.在小儿围麻醉期的麻醉并发症中,原发于呼吸道并发症占主导.小儿(合并有心血管疾病者除外)的循环系统功能代偿力强,血管弹性良好.而呼吸系统功能脆弱,代偿能力、储备能力都差.呼吸道解剖、生理的特点也容易受外界因素的干扰.回顾诸多麻醉出现险情报道,许多麻醉并发症是呼吸系统出问题在前,循环系统发生问题在后.
小儿胸廓呈圆桶形,吸气容量、肺活量及功能残气量少,气管支气管黏膜柔嫩,管腔小易充血水肿,纤毛运动差,黏液腺分泌少,肺弹力组织发育差,整个肺部含血量多含气量少,因此,极易造成呼吸道阻塞引起肺不张、肺瘀血,最终缺氧,现就近几年来317例小儿麻醉在呼吸管方面的体会进行总结.
资料与方法
本组患儿317例,男187例,女130例,年龄新生儿～12岁,体重2.5～50kg,除本次需手术治疗的疾病外,无其他并发症.手术种类包括先天性尿管下裂成型术32例,先天性食管闭锁成型术3例,先天性胆道闭锁12例,特发性脊柱侧弯矫形术12例,腹股沟斜疝行疝囊高位结扎术79例,隐匿性睾丸行睾丸下降固定术35例,颅脑外伤行开颅血肿清除术23例,上下肢骨折行闭合复位内固定76例、行切开复位内固定45例,烧伤伴颈胸粘连行瘢痕切除自体植皮5例,先天性髋关节脱位切开复位粗隆下移内固定2例,肠梗阻手术1例.
麻醉方法及监测：手术前30分钟肌注安定、阿托品,接患者前再次听诊双肺,平车推入手术室,开放静脉通路,监测Bp、ECG、SPO2,麻醉选择根据手术大小、手术部位、手术时间、病情、年龄等综合考虑,基础麻醉为咪唑安定0.2mg/kg,2mg/kg静脉缓慢注射,静脉用药有、γ-羟丁酸钠、异丙酚、吸入药物有安氟醚、异氟醚、七氟醚等,实施的麻醉有静脉+局麻45例,清醒硬膜外麻醉25例,基础+硬膜外麻醉89例,硬膜外麻醉+气管内插管全麻54例,气管内插管全身麻醉77例,基础麻醉+臂丛阻滞17例.
结果
317例患儿中,给基础麻醉时出现缺氧青紫7例,插管时痰液阻塞导管致青紫2例,麻醉选择不当出现缺氧青紫2例.这11例患儿SPO2从100%开始下降到青紫的时间很短约15秒.
处理：发现后及时处理,经吸痰、加压面罩辅助呼吸后SPO2均恢复至95%以上其中1例改行气管插管全麻,术后均无后遗症.
讨论
肺的发育从胎儿开始直到少年期,这期间麻醉手术面临的是不同成熟度肺的生理扰乱.小儿对呼吸道感染的易感性高,其部分原因是呼吸道储备有限,小儿氧耗量高,逐渐由出生时的7ml/(kg分)减少至成人的3～4ml/(kg分).虽然小儿肺的弹性回缩力与年青人相似,但胸壁的向外弹力比气青人低(压力一容积曲线移位),决定小气道开放的胸腔负压的绝对值亦低于年青人,因此直立时肺内压呈梯度下降,潮气呼吸时,气道关闭的倾向增加.清醒状态下,隔肌的活动与肋间呼气肌的张力可以维持肺容量.小儿2岁时肋骨骨架形状发生改变,逐渐与成人相同,但婴儿期肋骨骨架呈水平状,限制了胸廓扩张的潜力,而婴儿期肋骨骨架对吸气的作用却逐渐增加,9个月时几乎与成人平静呼吸时相似.由于胸壁的不稳定性和隔肌易于疲劳,婴儿的“通气泵”(肋骨骨架、隔肌、腹肌及辅助肌)效能较年长儿低.
小儿氟烷麻醉中,肋骨骨架对通气的作用受到抑制,在婴儿,膈肌收缩引起高度变形的胸壁矛盾内向运动,通气的有效率降低,膈肌易于疲劳.所有这些因素不仅使婴幼儿的易感性增高,而且麻醉时不良通气效应也增高.
目前随着小儿麻醉设备、监测仪器的快速发展和广泛应用,小儿麻醉的安全系数大大提高.因此麻醉医师应具备高度的责任心,同时还要具备高质量的监测手段,听诊器为一常用仪器,可判断麻醉中的呼吸情况,是判断气管内导管是否到位,判断导管有无阻塞的不可缺少的工具,同时,SPO2和呼气末CO2测定可更好地监测呼吸质量,但应注意SPO2需有一段反应时间,呼气末CO2的监测仅限于气管内插管的患者.缺氧可发生在麻醉的各个环节：1给基础麻醉时出现的缺氧主要发生在年龄偏小的患儿,除考虑药物本身的作用外,还应考虑给药速度,而最主要的是患儿离开父母到陌生环境的恐惧心理,哭闹致口咽部分泌物增多,给药后抑制吞咽反射,痰液刺激导致喉痉挛而缺氧,此时迅即将头转向一侧,面罩加压给氧即可逆转.2本组病例中诱导时出现缺氧的是1例急性肠梗阻患儿,一般情况差,中度脱水,肺部并发感染,湿啰音明显,清醒局麻药喷喉,、γ-羟丁酸钠、司可林诱导后明视下顺利插入气管导管,但大量痰液涌出阻塞导管致缺氧,迅速吸引后好转,故小儿麻醉应备齐各种应急设备,吸痰管尤为重要.3卧位手术患儿的麻醉应慎重,1例12岁脑瘫性双跟腱挛缩患儿,清醒硬膜外麻醉下术者分两组同时行双侧跟腱延长,手术历时15分钟,缝合皮肤时患儿诉难以耐受此体位而不合作,遂给安定2.5mg,25mg静滴,3分钟后正贴敷料时突发喉痉挛缺氧,立即翻身面罩加压给氧后很快好转,此属基础麻醉过浅所致,如果选择气管内插管全麻则可避免此险情.4小儿气管长度短,术中体位变动时较成人更容易使导管脱出或进入一侧主支气管,致SPO2下降和呼气末CO2分压上升,因此术中特别是体位变动后再次确认导管位置很有必要.