本站原创【摘 要 】 病案就是记录患者的病情及整个诊疗过程的原始凭据、第一手资料,是医院积累的财富.它的主要作用是作为临床医护人员解决疑难杂症的对照,还是医、教、科研的参考,又为患者、医保、司法鉴定、伤残鉴定等人员查询、借阅、复印病历档案提供依据.高质量的病案是对患者的诊断、治疗过程的详实记录,更是医护人员日夜辛勤工作的内容记录.因此,病案的高质量管理至关重要.
【关 键 词 】 病案管理； 电子病历
《医疗事故处理条例》的出台,向医疗卫生战线提出了新的挑战,使医院工作面临新的改革和考验.医院管理者通过病案信息分析制定决策,领导医院的经营管理,从而推动医院发展.因此,病案的高质量管理至关重要.
1.病案的收集归档
1.1 病案管理人员要有较强责任心,应掌握医院管理学知识和本单位管理动态,采取多形式、多层次、多途径掌握病案管理的新理论和新方法,及时主动为医院管理决策层提供有科学利用价值的信息.了解病案管理的新发展、新技术、新动态,自觉提高自己的专业素质,完善在职培训制度,建立一支高水平、专业化的病案管理队伍,当好院领导的参谋［1］.
1.2 病案管理人员对每份病案的收集、检索、录入、编ICD-10码、整理、装订、打号、上架这一过程一定要做到细致、谨慎,保持病案的有序归档.其中上架部分尤为重要,如出现差错,需要的病历找不到,无法满足患者以及医保、法律等相关单位对病案资料的需要,将会引起纠纷,意味着医院有可能败诉等一系列严重后果.
1.3 笔者所在医院已建院35年,病案已不计其数,病案管理人员一定要维护好病案的原始、真实面貌.按省卫生厅要求,住院病案需要保存30年,门诊病案需要保存15年,经过几十年的演变,有些病案纸张变脆容易损坏,因此病案管理人员要经常给病案库房通风、打扫,保持干燥卫生.更重要的是要有抗震、防盗、防火、防水、防潮、防强光、防高温、防尘、防有害气体和有害生物等防护措施,确保病案的安全.
2.规范借阅制度以防病历流失
2.1 病案管理人员每天除为本院医务人员提供大量的医疗、教学、科研病案外,还要接待众多的外单位调阅人员,使本来已经繁琐的工作更加复杂.2006年起笔者所在医院启动了计算机电子借阅网络,既方便了医务人员,也减少了不必要的环节.
2.2 在病历借阅工作中,病案管理人员最怕出现病案遗失的情况,这其中有些问题值得思考.病案室工作繁忙,人员编制又少,因此病案库房看管不严,许多实习生、医生、行政人员随意进出,病案乱抽乱放,导致很多病历插错.还有个别医护人员对专科性、技术含量较高、特殊病例的病案借回去,长期占有不归还.在以后的工作中一定要加以防范,对一些借阅病历的人员要多加注意,不要让借阅病案的人员随意进出库房抽插病历,主动为他们查找病历,这样就可以降低病历遗失的风险.
2.3 病案室管理人员一定要严格借阅制度,要求借阅者亲自填写借阅登记本,然后输入计算机借阅网络.在繁忙的时候也要做到耐心、细心,事后核对,以防有误.定期催还外借病案,减少外流.严控进入病案库房的人员,定期清理病案库房,纠正错位归档的病案［2］,确保万无一失.
3.病案的质量是保证信息准确的前提
3.1 笔者所在医院自2009起正式在病房推广使用电子病历系统,电子病案是未来病案管理的发展方向,对于提高医疗服务水平,降低整个医疗成本,合理使用卫生资源具有重要作用.其涵盖书写规范、效率高、节约资源等方面的优势,有效地利用一些编辑工具、病史模块,对多次入院的患者,可方便地调阅既往在院的诊疗资料,有效地提高了医生的工作效率,计算机网络系统的建立和使用,使病案管理更加科学化、系统化、数据化、便捷化.
3.2 由于医生对病案的重视不足,粗心,不良复制病历,使得这一快捷功能在实际工作中也成为影响医疗质量最突出的问题.病案管理人员在输入病案时发现：相同的疾病,不同患者病案记录雷同；没有手术的,复制成有手术的；年龄、性别、个人史,婚育史等张冠李戴；有些内容重复,逻辑矛盾、前后不一,漏洞百出,错别字连篇；有的甚至全盘复制病历,使病历内容千篇一律,缺乏真实性,无科学价值；并且养成了部分医师的思维惰性,不认真分析病情,不愿独立思考［3］.送至病案室的病历残缺不全,病案室工作人员在整理病案中发现有诸多缺项,这样的病历如果抽检,百分之百是严重缺陷病历,给医疗带来了安全隐患.为防止病历不合格,病案室人员需要耐心地让医生、护士来补缺,使得病案室人员大大增加了工作量.
3.3 医院质控小组要加强病案书写的质量,奖惩分明,做好病历环节质量的实时控制,建立一套审查制度,严格把关,从源头上保证电子病案的原始性、真实性［4］.对病案质量高、管理成效显著的给予奖励；病案质量低,出现严重缺陷、管理混乱的给予处罚.奖惩情况与科室主任管理考核、个人晋升直接挂钩.还要制定完善常见病的病史结构模板,通过选项选择进行书写,这样既减轻了临床医师的书写任务,又减少了单纯的拷贝,增加了书写中的思考,在书写阶段即行自查,不仅提高病案的质量,还明显减少复制粘贴的内容雷同、错误.这样一份病案才会完美.
4.不断提高管理人员的高素养
病案管理是医院信息管理的核心,也是医院的一个窗口.随着医学科学的发展,病案的种类越来越多,内容越来越丰富,病案对提高医疗质量和医院管理水平,总结和积累临床医学经验,促进医学临床、科研、教学等学科的发展具有越来越重要的作用［5］.病案管理的数字化、高智能化的电子病案的开发和应用,已成为病案管理的趋势,医院应不断地选派人员外出学习,不断进行知识更新,使病案管理人员整体水平以及工作能力、专业技术水平有更大的提高,使病案更好地服务于临床,服务于社会.
参 考 文 献
［1］ 崔普祥.对病案信息管理的几点思考［J］.中国病案,2007,8(2):17.
［2］ 廖燕丹.病案借阅工作的几点体会［J］.中国病案,2007,8(6):9.
［3］ 王影.电子病案的应用问题和发展思考［J］.中国病案,2007,8(2):30.
［4］ 何小菁,胡杰,李洪兵.电子病案原始性的保障［J］.中国病案,2007,8(2):29.
［5］ 王萍,姚雨,杨利华,等.病案的作用与管理［J］.中国病案,2007,8(8):13-14.
（收稿日期：2011-10-20）
（本文编辑：王宇）