本站原创摘 要：中药饮片是一种特殊商品,是在中医理论指导下治疗疾病的主要武器.中药饮片调剂是医治疾病过程中的重要环节,也是医院对外的一个窗口,是医院药学工作的重要组成部分.因此,用以调剂质量为中心的思想来指导中药饮片调剂管理工作是非常重要的.
关 键 词 ：饮片；调剂工作；质量管理
中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-090-02
中药汤剂历史悠久,是一种古老的传统剂型,它因人而异辨证用药,在中医治疗中起到了十分重要的作用,汤剂调配作为汤剂制备的重要一环,其调配质量的好坏,会直接影响中医治病的效果.而汤剂的调配,主要就是指中药饮片的调剂.中药饮片是一种特殊商品,是在中医理论指导下治疗疾病的主要武器,中药饮片调剂工作是医治疾病过程中的重要环节,它的主要任务就是指导医生处方药品的合理使用,负责患者的处方用药的配发,正确介绍药品知识等.因此,用以调剂质量为中心的思想来指导中药饮片调剂管理工作是非常重要的.
1.中药饮片在调剂中的问题
针对目前中药饮片在调剂中的问题,笔者认为主要有以下几个原因：
1.1 中药饮片自身的质量因素
1.1.1 中药材的品种
品种问题是用药最为重要的问题.它关系到中药的真与假、优与劣.而品种复杂一直是制约中药质量的重要因素之一.中药有很多是同属不同品种,外形相近鉴别困难.一药多源的问题在中药中比较普遍,同属植物不同品种的药材,形态相似,易混入正品中.如大黄属植物,全世界有60多个品种,药典规定的只有掌叶大黄、唐古特大黄和药用大黄3个品种.实际用药中常见藏边大黄、河套大黄、土大黄等同属植物的混入.又如柴胡,已经鉴定的柴胡属植物不下50多种,但药典仅收录北柴胡或狭叶柴胡两个品种；因同属植物外形相似,常有混入,其中包括有毒的竹叶柴胡.
1.1.2 产地生态环境的影响
中药中植物药占了70%左右.在其种植过程中,环境因素是影响中药质量不可忽略的因素[1].如仙鹤草5个品种,只有中国产的有抗癌作用.又如丹参,山东产丹参丹参酮含量最高,河北、辽宁产偏低,上海产的则不含该成分,不能药用.所以中药历来讲究地道药材.产地生态环境主要包括以下生态因子：光照、温度、土壤、降水量、大气环境、产地经纬度、海拔高度等,它们通常综合对药材起作用.
1.1.3 中药的采收与质量
中药的有效成分的含量在不同生长阶段是不同的.植株生长到一定年限达到最高值又下降,在一年内,不同药用部位在不同月份化学成分的含量也不相同.如黄连以生长六七年的最好；黄芩以生长3~4年为合适,年久则中枯,习称“枯芩”,清热泻火力弱.又如第四季采收的丹参,主要药效成分高出其他季节采收的2~3倍.槐米蕾期采收,黄酮类成分芦丁含量在23.0%左右,花开后降至12.0%左右.以上均说明适时采收对保证药材质量和疗效的重要性.
1.1.4 炮制加工的影响
中药必须经过特殊的炮制工艺处理,才能符合临床治疗需要,有些药材的炮制还需要加用适宜的辅料.现在规定了医院和药店都有权炮制中药材,但人们炮制技术有高有低,火候把握各有不同,又没有明确标准,炮制是否得当,很难判定.由于中药材炮制不规范不标准,饮片用于临床必然造成“不及则功效难求,太过则性味反失”.特别是一些含毒中药,炮制不合理,不仅影响临床疗效,而且增加了中药的毒副作用,影响患者用药安全.
1.1.5 贮藏保管的影响
不良的贮藏条件会加快中药饮片的变质.中药材的变质也与存放时间有关.特别是芳香类药材,芳香成分易挥散不易久贮.如细辛镇咳成分之一的酸性氨基酸,贮藏6个月后无镇咳作用.绵马贯众中的绵马酸贮藏2年后会自然分解.故应根据饮片特点,确定适宜的贮藏期.另外现在多数中药的贮存方式是粗纸包装散装存放,体积相同的中药,重量受温度和湿度的影响,特别是花、草、叶、皮等吸湿性较强的药物,干与湿的重量差30%~50%.所以,这种传统贮存方式对药材干湿度影响很大,使药材的用量很难准确,用药的安全性和有效性很难得到可靠保障.
1.1.6 饮片名称相似
中药资源种类庞大,数量众多,命名方式多种多样,饮片名称相似或仅一字之差的现象比比皆是,而又因一药多名、一名多药现象的存在,这些名称相似的饮片调配时很容易互相混淆,如“青果”与“藏青果”、“青果核”.而一些不同的中药饮片之间有相似甚至相同的别名,如补骨脂别名“破故纸”,而木蝴蝶别名“云故纸”、“千张纸”,如对别名的来源、意义不了解,记忆不熟,似是而非,也易导致调配应付时品种混乱.
1.2 调剂人员素质问题
1.2.1 饮片鉴别能力不强
中药饮片鉴别易学难精,有些调配人员虽从事了多年的调配工作,但对一些饮片仍不能准确识别.主要出现的问题有：装斗时错装,进而导致调配时错配.如“泽兰”错装错配为“石见穿”、“玫瑰花”错装错配为“月季花”、“生谷芽”错装错配为“生麦芽”；一些处方中常配伍使用的饮片,或一些功效在某些方面有共性的饮片,如一些“并开”药物,常存放在同一药斗内,但因其中有些饮片性状相似,如“三棱”与“莪术”,“草豆蔻”与“草果仁”等,调配时因药物与名称对不上号,含混不清而错抓错发；有些冷僻不常用的饮片,调配人员因接触少而对其性状不太熟悉,甚至就没有印象,称量时易抓错.
1.2.2 工作形成惰性疲劳
中药调配工作单调、繁重、环境条件差.因长年累月,周而复始地在一线从事单一、重复的调配工作,调配人员往往容易形成一种工作疲劳,称量调配时机械化、程式化、思维有惰性,注意力不集中,工作敏感度降低,工作质量得不到保障,易出错.
1.3 医师处方书写不规范
处方是医师为患者预防或治疗疾病需要而写下的书面记录和凭证,是医疗和药物配制的一项重要的书面文件,并具有法律上、技术上和经济上的意义.但在实际工作中,有些医生字迹潦草,难以辨认,如把“杏仁”写得像“枣仁”,把“玄参”写得像“苦参”,把“苦参”写得像“黄芩”,把“桔梗”写得像“桂枝”,把“茯苓”写得像“黄芩”等现象时有发生,有的在写剂量时带笔,将18g中的“1”与前面的药名笔画相连,而与“8”分得很开,调配时,不注意的话就调配成“8g”了.处方中药物书写重味,一张处方可能出现2~3味药重味,有的是协定方中原有的饮片,加味时出现重味现象.
1.4 称量误差
国内称量中药的计量工具是戥称,戥称的最小单位是克,克以下就无法精确称量.戥称是用人工操作,由于用戥者习惯不同,称量时称杆偏高、偏低,戥星的星里、星外均会对所称重量产生误差.所以,以戥作为中药的称量工具,已落后于时代.
1.5 调配误差
中药处方绝大多数是以多味药配伍组成,每张处方都以多剂形式出现.现在大多数医院、中药店,对中药处方的调剂都是将其中每味中药按处方一剂量乘以几剂,称得总重量后,用称盘将总量凭经验用目测的方法分成几剂份,依次将处方上的所有药物(少则六七味,多则20味以上)按上述称量分配法分出几剂,装袋后即调剂完成.这种称量分配法,每味药物在每剂处方中的实际重量是不均等的.这就失去了原处方君臣佐使的合理性,影响治疗效果.
1.6 不易核查
一张处方上的药味,少则6、7味,多则20味,40味药以上的处方并不罕见.每张处方中,不同的叶、茎、果、根、皮共用,粉、块、壳、甲、鳞同伍,青、赤、黄、白、黑互参.散装混包后,对每味药物是否错配、漏配难以核查,对称量是否准确难以判定.即使知道错配了,也无法将其全部从混装中剔出.
2.建议与措施
努力提高调配质量,严格控制处方调剂差错,保障患者用药安全有效,是药房工作永恒的主题,也是开展“以病人为中心”的现代药学服务的前提和基础.围绕这个中心,就中药饮片调配工作而言,当前应当做好以下工作：中药饮片调剂至今尚没有一个权威部门制定的统一、规范的《中药饮片调剂操作规程》,建议国家有关部门应按照GMP的理念和要求,从设施、环境、人员、调剂过程、制度、文件等方面,尽快制定一个全国性的示范或强制标准,并制定切实有效的方法和配套措施,保证药房工作制度和调剂操作规程的顺利落实和贯彻执行；国家食品药品监管局应尽快制定全国统一的处方应付方案,处方应付应简单明确,有规律可循.尽快统一为直接写饮片药名,一律配付生品,写炮制品名则付该品种相应的炮制品,如写“白芍”应付“生白芍”,写“酒白芍”付“酒炒白芍”,写“醋白芍”付“醋炒白芍”[2].