定点医疗机构的管理

[摘 要 ]由于医疗服务提供过程中逐渐暴露出的一些问题,医疗保险改革改革之路遇到了阻碍,定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方面起决定性作用.医保改革目前的亟待寻求有效管理机制,本文从委托理论的视角解析了定点机构存在的主要问题,并从这一角度对其管理提出了一些建议.

[关 键 词 ]委托一理论;定点机构;契约化管理

“两江”试点开始至今已经十年,目前全国范围内初步建立了城镇职工基本医疗保险制度.随着改革的深入,一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来,其中的重点和难点之一,就是对定点医疗机构的管理问题.这是在医疗保险制度改革不断深化完善的新形势下,对医保工作提出的更高要求.

一、医疗保险定点机构管理中的问题

由于医疗的专业性,医、保双方存在严重的信息不对称,被保人处于信息的劣势地位,医疗服务提供的数量和水平很大程度上取决于医疗服务提供者,医生和医院为了自身的利益可能提供过量的服务,即“诱导需求”.另一方面,由于被保人并非全部承担医疗费用,甚至不用承担,会出现“小病大养”的情况.定点医疗机构是医疗保险主体医、保、患三方关系中的关键一环,对定点医疗机构的管理直接关系到被保人群是否可以购买到质优价廉的医疗服务和药品,关系到定点医疗机构运营,更是影响着医疗保险政策有效性和可持续性.


在医保改革的过程中,定点医疗机构的管理问题不断凸显,主要体现在以下及方面:首先,医疗费用不断上涨,医疗负担的不断加剧严重影响患者的生活水平.其次,不规范、不合理的医疗服务行为,造成医疗服务质量下降,医疗保险基金严重浪费.这些不规范行为表现在不合理用药,不合理化验、检查,不合理治疗等.

二、委托一理论解析定点机构的管理问题

在医疗保险制度中存在着三层的委托一关系,首先,政府委托与社会保险机构保险实务.其次,患者委托政府购买医疗服务.再者,社会保险机构委托定点医疗机构直接向患者提供医疗服务.

(一)委托方选择人

被选为医疗保险定点机构的医院、药店几乎全部是公立性质的,这将一些有能力的私立医疗服务提供方排除在竞争行列之外.弱化的竞争降低了当选者的整体质量,同时,不完善的退出机制也削弱了对定点机构的激励.

(二)签订有效的契约

定点医疗机构的服务协议往往流于形式,没有充分发挥契约化管理在控制医疗费用、规范医疗服务行为方面的有力作用.虽然在协议中明确了双方的责任、权利和义务,对不按照协议提供医疗服务的定点医疗机构,也提出取消协议的退出机制,但在实际操作中,由于取消协议涉及参保人员的利益和社会因素,往往面临较大的矛盾.

(三)对方进行监控

由于医疗提供方在专业知识方面的优势,在定点机构与参保方、医疗保险机构之间存在严重信息不对称,在监督定点机构方面就会受到制约.另外,对定点医疗机构的评价涉及业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素,牵涉面广、影响因素错综复杂,建立一套完整的评价指标体系难度较大,从而影响了对定点机构的科学合理的监控.

三、建议

(一)建立定点医院的准入机制和退出机制

通过建立医保定点医院的准入机制、退出机制,明确规定定点医院应具备的条件,按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则,打破垄断,在统筹区域内取消各种不合理限制,将布局合理、符合条件的不同规模、不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围,让参保病人自主选择医院,选择医生,从而给医疗市场注入活力,让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠.还通过对定点医院的医疗管理、医疗行为和医疗质量进行检查、考核,鼓励医保定点医院之间依靠服务和质量展开竞争,并结合参保人员的意见,运用市场机制将特别差医院退出医保.

(二)落实契约化管理

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家.德国法定医疗保险机构是公法实施机构,除实行社会自治原则外,其性质和职能与行政管理机关无多少差异,具体职权均由法律明文规定或授权,并具有一定的处罚权.医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理,但其合同在性质上类似于行政合同,一旦出现纠纷,由公法法院(社会法院)进行处理,而非民事法院解决.此外,医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能,一旦发现问题可以采取必要措施.

(三)完善费用结算方式

结算办法是连接医、保、患三方利益格局的枢纽,既影响医疗服务供方行为与效率,也影响医疗服务需方(参保人)行为,并最终影响医保统筹基金的收支平衡.

1、实行复合结算方式.从国际趋势来看,各国医疗保险支付机制起源于单一的支付方式,逐渐走向多种支付方式组合、配套的多元化混合支付方式.总额预付制作为一种宏观调控的手段,有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模,而且有一定的弹性.但需要引入按服务单元计酬等微观的策略,避免出现高效率服务提供方利益受损.所以,制定结算办法时,不能采用单一的结算办法,从目前情况来看,总额控制下的复合结算方式,是较为合理科学的结算手段.

2、实行科室定额管理制度.科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键,结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例等多项指标进行各科医保额的测算,从而制定出各科医保住院费用的基本定额标准.每年根据各科业务量的和病人的变化,按照一定的公式进行定额的动态调整.该套定额标准与科室奖金挂钩,对超出定额的部分进行扣罚.通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药,从而使医疗费得到有效控制.

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