本站原创摘 要 ：随着我国医疗卫生体制改革及支付体系改革的不断深化,公立医院的运营环境与经济活动日益复杂,面临的经济风险也越来越多、越来越大.建立一套完善的内部控制制度,对于实施公立医院内控自我评价制度和加强内部监督有着十分重要的作用.本文通过分析医院内部控制的现状,指出医院内部控制存在的问题,探索加强医院内部控制建设的有效措施.
关 键 词 ：公立医院 内部控制 缺陷 措施
一、实施内部控制制度的意义
随着新医改政策和相关文件陆续出台,公立医院的内部控制制度必须进行完善和改革,以确保医院在新形势下实现控制目标的完成.公立医院具有身份的特殊性,其对内部控制要求符合经济效益和公益性的经济双重属性.实行内部控制具有以下意义和作用：
实现公立医院发展战略的需要.卫生体制改革新形势带来了机遇和挑战,公立医院只有不断健全有效的内控制度,才能使医院近期利益和长期利益相结合,兼顾社会效益与经济效益同步发展.公立医院只有从自身特点出发,依据行业特点、当地政策环境特点,才能有效地提升公立医院可持续发展能力以及长久价值.
实行内部控制是为了保证医疗经营活动的效率性和效果性、资产的安全性、经济信息和财务报告的可靠性.健全的内部控制制度是公立医院降低医疗成本,以高效率投入产出、提供优质的医疗服务的基石,保证医院经营高效、低耗、优质；能防止、发现并及时纠正错误行为,堵塞漏洞、消除隐患,保护医院财产物质的安全与完整性；规范单位财会行为,能够保证医院会计的真实性、完整性,为公立医院管理层提供准确完整的信息,支持决策.
二、医院内部控制制度的缺陷
(一)缺乏良好的内部环境
1.目前管理层对医院内部控制制度普遍还不够重视.管理层认识不足,风险意识薄弱,对员工的职业道德教育缺乏,部分医院还存在领导者长官浓厚意识,内部控制制度形同虚设.有些医院对内部控制认识不全、模糊,比如在执行中将财务制度来代替内部控制制度,这也导致医院管理效率低下.
2.组织结构不合理,人事改革不足.目前大部分公立医院普遍存在机构重叠、管理层次多、财务管理功能弱化等问题.组织结构上多以职能制为主,对权、责、利的划分不清晰,也没有建立会计工作岗位责任制,治理结构缺陷.人员素质参差不齐,缺乏有效的执行力,内部控制制度很难得到真正的落实.员工缺乏职业敏感性和分析判别能力,没有建立起完备的用人机制和继续教育培训制度,导致部分医院财会人员学历偏低、职称不高,对业务水平不精通,综合素质偏低.
(二)内控制度的缺陷
1.不相容岗位未分离.内部控制制度中的不相容职务未完全做到相互分离,不能够相互制约和监督.比如对授权与执行、审批和执行岗位等,由于部分医院的历史原因仍然存在会计和出纳兼任等情况,为会计人员挪用、私吞公款创造了条件.审批环节把关不严格,重大事项问题等决策流程流于形式.同时,不相容职务未彻底分离等方面原因,导致会计信息不能如实反映医院财务情况.
2.内部风险评估机制不健全.目前医院面临风险评估不足,缺乏有效的风险管理体制.医院在基建项目、药品、卫生材料、大型设备的采购等资金的使用制约性不强,货币资金管理制度不健全；成本控制不到位,重经费核算轻实物核算,实物资产日常管理分散,采购管理存在缺陷,导致医院成本偏高；同时财务人员在病人医疗费用结算方面控制不足,使得医院仍然存在着大量的呆账、坏账,这些都加大了医院的财务风险.医患之间的关系有待提高.医务公开制度的不健全、不信任事件经常发生,导致公众对医疗技术和医务人员职业道德的广泛质疑,医疗技术风险成为医院风险管理体系中重要的一个因素.危机管理能力有待进一步加强.
3.缺乏完善的预算体制.预算管理是财务管理的重要组成部分,但是目前我国大部分公立医院人员对于预算管理的重要性认识不够,认为这只是财务部门的事情,缺乏应有的参与意识.财务部门进行预算没有深入调查研究,分析医疗市场变化,也没有对预算进行可行性论证等.这些缺陷造成了预算编制与执行预算时的脱节,削弱了约束力.另一方面,预算执行情况随意性很大,资金运营效率较低,使得预算执行失去控制力.
(三)监督力不足
这主要包括了内外部两方面.外部监督是指国家对公立医院监管力不足,政府的职能部门和社会审计机构、会计事务所等很少介入公立医院,这就造成国有资产经营风险加大.内部监督一般是通过内部审计机构来行使监督职能.目前很多公立医院内部审计力量薄弱、定位低,缺乏较强的独立性和权威性,对医院的固定资产、各类成本核算、财政拨款和其他专项资金管理等发挥的作用不大.
(四)缺乏健康的“企业文化”
医院文化渗透在医院各方面的价值观念、思维方式和行为习惯,是单位在长期经营实践中所凝结起来的一种并为广大员工所认同的道德规范和行为准则.医院文化是一种软实力,具有很强的凝聚力,能促进医院的发展.目前大型公立医院逐利趋势严重,缺乏对员工的职业道德教育,缺乏健康的企业文化,这些都直接影响到医院的内部控制成效.
三、 加强医院控制的措施
内部控制制度是规范管理、提高会计信息质量的重要手段.在新形势下建立一套科学、规范、健全的医院内部控制制度对保证医院经营活动与市场竞争力,不断推进医院改革与发展,减少经营风险具有重要意义.
(一)增强内部控制意识
把公立医院观念建设当作一种觉悟、责任和生存能力来宣传和弘扬.要加强培训,不断地提高员工的敬业精神、业务技能、专业知识等.可以通过各级财政部门组织单位负责人进行培训学习、各单位财务部门在日常工作中适时宣传等多种形式,使单位负责人真正确立起对财务会计工作和内部控制制度建设的“第一责任主体”意识,重视内部会计控制制度建设,创造良好的内部控制环境.
（二）优化内部组织机构 在设置组织结构和划分部门及岗位时要根据业务流程特点,坚持相互牵制原则,让不相容岗位隶属于不同的分管领导,加强部门间的牵制作用.建立科学规范的决策、执行、监督机制,确保实现内部控制目标.
在保证医院稳健发展的基础上,从经济效益和社会效益之间寻找最佳结合点.按照“一个单位只有一个财务部门”的原则,设立财务机构,加强财务管理,实现医疗服务最优化.明确各职能部门的职责及监督制约关系,设置总会计师,参与经营决策,同时借鉴成熟经验,建立起一套自我制约和自行检查的岗位工作关系机制.
(三)完善内部控制制度
1.完善会计工作,健全内部控制制度.首先坚持不相容职务相互分离,确保不相容机构和岗位之间权责分明,相互制约、相互监督；其次认真抓好会计基础工作规范,使会计业务处理规范化、标准化,避免会计工作手续不严与职责不清的现象发生；第三,建立完善的会计处理程序；第四,严格内部核对制度；最后要找准医院各项经济活动的风险环节,确定单位自控的重点和目标,加强单位内部牵制制度,建立健全授权批准控制和职务分离控制制度.
2.加强全员对预算的参与和认识.改变管理中“重分配、轻管理”的情况,严格预算编制审批程序.要进一步扩大部门预算的范围,将部门预算与单位内部的责任预算有机结合,着重抓好专项资金和财政授权支付资金的使用和管理.控制无预算支出,建立预算执行考核制度,强化预算管理作用,并建立健全定期检查分析考核制度,可以促进部门领导和员工的重视,保证预算目标的完成.
3.加强单位监督力度.首先,医院主要负责人可以作为牵头人,下设内部审计委员会,提高内部审计机构层次,强化其权威性和独立性,定期审核并及时纠正.其次,建立有效的评价机制,即可以引入外部咨询机构对内进行审计考核,将医院内部控制建设情况作为单位负责人绩效考评指标之一,促使医院内部控制建设情况纳入医院领导战略层面进行规划和执行.
4.推进人事改革.没有高素质的财务和审计人员队伍,再好的内控制度也无法实施.大型公立医院应加快推进人事改革,推行行政职务,及时执行职称聘任制.完善继续教育培训体系,财务和审计人员要扩大知识面,不断学习新知识,吸纳新的医院财务管理理论,借助先进的信息化财务管理系统,促进自己业务能力的提高,更好地为医院服务.同时,人事考核体制也需要跟进,需要制定一套科学的考核体系和绩效激励机制,以取代目前的人员晋升办法,以保证医院人才需求.
参考资料：
[1]财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）.2012（11）
[2]财政部.企业内部控制基本规范.2008（6）
[3]卫生部.医疗机构财务会计内部控制规范（试行）.2006（6）
[4]李丹梅.浅谈建立健全医院内部控制制度的重要性[J].中国卫生资源.2011（06）
[5]许仙钟.医院内部控制的现状与对策[J].中华现代医院管理