本站原创医疗机构校验申请书
申请单位:(章)
法定代表人:(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期:年月日
福建省卫生厅制
填表说明
⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用.
⒉医疗机构代码,由登记机关按卫生部《关于下发<,卫生机构(组织)分类代码证>,的通知》(卫办发〔2002〕117号)的有关规定,重新编制22位医疗机构代码并填写.
⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.
⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.
⒌表1服务对象填写要求同4.
⒍表1法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况,诊所只需填写该诊所的主要负责人.
⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划"√"方式填报.
⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明"门诊"字样.
⒐表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写"骨科"并于备注栏注明"颈椎病专科".
10.表3在每项空格中填写相应项目的人数.
11.表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工,合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园,托儿所,药厂等附属机构的职工.不包括临时职工,计划外用工,离,退休人员,也不包括独立核算,自负盈亏的服务公司的职工."职工总数"应为"卫生技术人员数","其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和.
12.表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入"行政后勤人员"中.
13.表3-1第一行卫生技术人员数应为"中医医生","西医医生","中药人员","西药人员","检验人员","护理人员","放射技术人员","口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和.表3-1第一行"其他技术人员"与"行政后勤人员"之和应大于等于表3-2"管理人员","工程技术人员","财会人员"及"其他人员"之和.
14.表3-1具有医疗,教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员","教学人员"中相应项目."其他初级卫生技术人员"包括防疫员,检疫员,消毒员,牙科技术员,理疗,放射线技术员,营养员,妇幼保健员,接生员等初级卫生技术人员和中医学徙.
15.表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中,财会人员除外.
16.表3其它人员指原在大专院校,中专学过数学,物理,化学等非卫生专业,现从事科研,教学,医疗器机修配,卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.
17.表3康复治疗人员指从事运动治疗,作业治疗,言语治疗,物理因子治疗和传统康复治疗的人员.
18.表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.
19.表5出院人数指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇,住院经检查无病出院,未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等.
20.表5平均开放病床数以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数.
21.表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计,同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天,人院及出院人数各一人.
22.表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故(如消毒,小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建,大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.
23.表5出院者占用总床日数指出院者(包括正常分娩,未产出院,住院检查无病出院,未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和.
24.表5出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
25.表5床位周转次数计算公式:出院人数
平均开放病床数
26.表5床位使用率计算公式:实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费,药费,检查治疗费等门诊收人.
28.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费,药费,手术费,检查费等费用.
29.表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称:开业日期登记号(医疗机构代码)))CT⑿腹腔镜(手术用)⑷头部CT⒀碎石机⑸钴-60治疗机⒁彩色多普勒成像仪⑹加速器⒂自动生化分析仪(10万元以上)⑺500mAX光机⒃血液透析机⑻800mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑼1000mA以上X光机普
通
设
备上一年度业务工作概况
服
务
量门诊诊
疗人次急诊诊疗
人次入院
人次出院
人次平均开放
病床数实际占用
总床日数实际开放
总床日数出院者
占用总
床日数床位周转
次数出院者平
均住院日床位使用
率(%)家庭病床
(张)出诊人次收入
来源
(万元)国家拨款业务
收入业务
补助专项
补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收
入分类
(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收
入分类
(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出
(万元)人员开支药品
购置设备
购置消耗品
购置维修大型
仪器
折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机
应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
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