本站原创[摘 要] 手术后肺部感染是常见的医院感染,已日益受到重视.尤其是心胸外科手术患者,术后发生肺部感染的机会较其他手术多.这也是心胸外科病人术后最主要的死亡原因.现就蒙(中)西医防治心胸外科术后肺部感染的现状进行概述.
[关 键 词] 术后肺部感染；防治；现状
[中图分类号]R655 [文献标识码]A [文章编号]1007－8517(2011)13－0097－02
手术后肺部感染是常见的医院感染,已日益受到重视.尤其是心胸外科收治对象包括肺、食管、纵隔及心脏、大血管等脏器的先天性和后天性疾病,涉及人体呼吸、循环重要生理功能,手术范围及难度大,手术时间长.所以肺部感染的发生较其他手术为多,有资料报道约占3.5％.尽管现代外科技术和治疗方法有了很大进步和发展,手术后肺部感染仍是威胁患者生命的主要原因.近年来蒙(中)西医防治手术后肺部感染的研究较多,现就心胸外科术后肺部感染防治现状概述如下.
1.现代医学防治肺部感染
1.1 一般(药物)防治
1.1.1 用药时机
由于外科手术部位和创伤程度不同,因此预防性应用抗菌药物的时间和剂量应根据不同药物半衰期及病原菌流行病学资料、致病菌敏感模式和患者病情而定.而预防用药应指感染发生前给予抗菌药物并使药物释放到手术部位,以保证药物在靶组织有足够的浓度.大多数外科预防用药在手术切口前0.5－1h是预防用药最理想的给药时机,因为这样能够确保在这潜在感染期靶组织有足够的药物浓度.
1.1.2 常见病原菌
心脏外科手术后伤口感染以金葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌最常见.胸外科手术中金葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌较常见.
1.1.3 抗菌药物的应用
张春生等对接受心内直视手术的689例预防性应用抗菌药物进行比较分析研究,结果表明预防应用不同种类的抗菌药物后发生手术部位感染的频率由高至低的顺序为：头孢唑啉、青霉素、甲硝唑、头孢呋腭、头孢三秦、哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻腭、头孢哌酮／舒巴坦、环丙沙星、氧氟沙星等,而且术前lh给药至术后4d停药手术部位感染率远低于其他给药方法.胸外科手术预防应用抗菌药物不能防止肺炎和肺脓肿的发生,因为胸外科手术创伤大,损伤肺功能,术后黏液分泌紊乱和清除障碍,而且开胸手术通常会激发人体促炎因子的大量分泌而造成炎症.
1.2 围手术期防治
1.2.1 术前防治
术前严格掌握手术适应症、制定完善手术方案；有吸烟史者,术前戒烟>1周；积极治疗术前并发症；对肺功能减退者,尤其是高龄患者,加强呼吸功能锻炼；有呼吸道感染者,应用雾化吸入净化呼吸道；稀释痰液利于排出,选用敏感抗生素治疗,待感染控制后再手术；对术前无呼吸道感染者或无菌手术者,不主张应用抗生素.
1.2.2 术中防治
手术持续时间与术后感染发生密切相关,手术时间越长,肺部感染的机会越多.所以术中尽量选择简捷实用术式或微创手术,缩短麻醉和手术时间；减少肺挤压,防止补液过多(尤其是晶体液)而加重肺水肿；采用对肺功能损伤小的麻醉方法和药物,尽量维持稍大的潮气量通气,至少1次／h过度通气,以防止肺泡萎缩；术中气管、支气管内分泌物与痰液及时吸出.
1.2.3 术后护理干预
术后46h患者病情稳定即开始翻身拍背、深呼吸锻炼：用吹气球或用呼吸功能锻炼器.术后鼓励患者尽量活动,行有效咳嗽、排痰,必要时雾化吸入,保持呼吸道通畅.术后6小时半卧位,使膈肌下降,提高肺的顺应性,及时排除胸腔内积液积气,以利肺复张；对肺不张应立即经纤支镜吸引冲洗,直至分泌物吸净及肺膨胀；术后肺部感染者应连续多次做血、痰、气管吸出物培养和药敏,有针对性选用抗生素；呼吸衰竭者,应尽量进行呼吸机辅助通气,以纠正缺氧和二氧化碳潴留,为有效控制感染创造条件.
2.中西医结合防治肺部感染
中医没有肺部感染病名,根据临床表现术后肺部感染属于咳嗽、喘证、肺痈等范畴.其病机为肺失宣肃,痰热内阻.马秋霞等将67例心胸外科术后病人分为两组,对照组35例；根据药敏结果使用抗生素治疗.治疗组32例；根据药敏结果使用抗生素治疗的基础上加用中药治疗,以清热祛痰、宣肺止咳为主.处方：芦根30g,杏仁10g,桃仁lOg,薏苡仁30g,栝蒌15g,黄芩10g,鱼腥草30g,地龙10g,贝母10g,蒲公英30g,桔梗15g,连翘10g,竹沥(冲服)10g,葶苈子6g,生甘草6g,随症加减.兼有高热者加生石膏30g(先煎),气短乏力者加黄芪30g,便秘者加大黄6g(后入),食欲不振者加焦三仙各20g.每天1剂水煎,取汁300ml,分2次服用,早晚各1次,气管切开患者鼻饲给药.1周为1个疗程.结果治疗组总有效率比对照组显著提高(P<0.001),且住院天数明显减少于对照组相比有明显差异(P<0.05).
3.蒙西医结合防治肺部感染
蒙医学认为：肺部感染之发生,主要由胸部外伤或手术引起血热与希拉热偏盛并入肺脏,进而司命赫依衰败发病.属“肺血热”或“肺热”范畴.治法以清热、止咳、化痰为原则.基于这些理论和原则,临床上根据药敏结果使用抗生素治疗的基础上加用蒙药沙参四味汤、沙棘五味汤、檀香八味散、黑云香四味汤等蒙药取得良好的临床效果.这表明清热、止咳、化痰蒙药具有抑制肺部感染作用.今后应更加系统的进行临床研究的同时也应进行蒙医药实验研究,提高和加快蒙医药开发力度.
4.展望
综上所述,目前手术后肺部感染仍是威胁患者生命的主要原因.但今后,随着现代医学和蒙(中)医药研究的不断深入和加快,使得各种治疗手段和新型西药、蒙(中)药不断应用于临床,相信最终可消除术后肺部感染的发生.