本站原创[中图分类号]R544.1[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0042-02
难治性高血压（refractorhypertension,RH）又称抵抗性高血压,即给予3种以上足量抗高血压药物（其中包括利尿剂）治疗后,血压仍≥140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）,糖尿病或肾病病人（如肌酐≥133μmol/L或尿蛋白排泄24h≥300mg）,血压仍＞130/80mmHg［1］.近期诊断或未接受治疗的高血压病人,无论血压水平如何都不考虑此诊断.
1临床资料
1.1一般资料选择经常在我院门诊就诊及少数外院就诊且符合难治性高血压定义的病例84例.男性58例,女性26例,脑力劳动58例,体力劳动26例（司机6例,其余20例）,年龄35～80岁,平均65.4岁,病史2～25年.
1.2原发性高血压84例中原发性高血压73例,占86.90％.主要原因为不健康的生活方式和饮食习惯,治疗依从性差及治疗方案不合理或方法不妥.73例原发性高血压中,吸烟40例（54.79％）,酗酒36例（49.32％）,长期高钠饮食44例（60.27％）,肥胖11例（15.07％）.未坚持服药或自行停药或减少药物种类者25例（34.25％）.治疗方案或方法不合理①联合用药不合理10例（7.30％）,如联合使用两种二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平和非洛地平联用）.②药物剂量不足.③未用利尿剂20例（27.39％）.④服用方法错误：如饭后服用.外源性物质干扰及其他10例（7.3％）如服用赖诺普利同时服用消炎痛等及白大衣高血压等.
1.3继发性高血压84例中,继发性高血压11例(13.10%),原发病诊断明确.其中肾动脉狭窄2例(18.19%),（均经肾动脉造影确诊）.糖尿病肾病2例,嗜铬细胞瘤2例(18.19%),（全部手术治疗后血压恢复正常).醛固酮增多症1例,口服螺内酯治疗后血压可控制.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症1例,经过减轻体重,持续性气道正压通气治疗,血压显著下降.多囊肾2例.
2讨论
本组原发性高血压及继发性高血压各占86.90％和13.10％.JNC7建议难治性高血压应着重考虑继发原因.本组统计数据可以看出继发性高血压占13.10％,且大部分经手术等对因治疗后好转或治愈.在原发性高血压中,脑力劳动56例,驾驶员6例,在人群中患病比例高.可能与脑力劳动和驾驶员长期处于高度紧张状态,工作时间无规律性,不能有效控制体重,睡眠不足有关.吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖等不良的饮食和生活方式是导致难治性高血压的重要原因.近年流行病学与临床及24h血压监测结果证明,吸烟可使血压升高5～20mmHg,过度饮酒,每日超过3～4份饮酒量（每份酒相当于白酒30ml或葡萄酒150ml或啤酒135ml）,钠摄入量高（尿钠排出量＞150mmol/d）或属于钠敏感人群:＞60yr,肥胖,肾功能减退,缺乏体育运动等［2］,均明显影响高血压的控制.患者治疗依从性差也是难治性高血压的原因之一.虽然处方使用了剂量充足的3种降压药,但患者因经济或其他原因未按时复诊,血压一下降就减少药物的种类或剂量甚至停药,使血压反复波动.另外,外源性干扰物质在难治性高血压中因素也不容忽视,如、苯福林、可常用.中草药如人参、合成的类固醇药、食欲抑制剂和红细胞生成素,可能导致难治性高血压的比例小于2%［3］,能减少钠的排泄,导致量负荷加重,减少了肾血管的前列腺素局部生成量,而血管紧张素转换酶抑制剂和髓袢利尿剂的治疗依赖这些前列腺素的存在［4］.最后还要重视白大衣高血压和老年假性高血压.一些表现为难治性高血压病人在家血压是正常的,重复在家测量或24h动态监测可以把此型和真正的难治性高血压分开.研究表明1/3的难治性高血压病人,24h动态在家测量的平均血压低于130/85mmHg［5］.一些表现为难治性高血压的老年病人,可能是由于严重的动脉硬化出现错误值.老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流,导致血压测量不准确,但区分较难.
根据以上分析,为了有效地控制难治性高血压必须做好以下工作①非药物治疗：提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,以减少高血压及其他心血管病的危险因素.具体包括：戒烟、限制饮酒（适量酒精摄入,每天少于28g,并不引起高血压［5］）.低盐（每天食盐量不多于6g）,有效控制体重,减少精神压力,保持心理平衡.②对患者进行健康教育,坚持自我监测血压或定期随访血压,教育病人遵医嘱,不要擅自停用或减少药物种类和剂量的重要性.③找出治疗依从性差的原因,尽量服用长效药物或复方制剂.复方制剂也可以提高依从性,某些情况可以降低医疗成本［6］.④确定合理治疗方案和剂量,加用利尿剂或增加剂量.尽量应用不同作用机制或降压效应的药物,如降低容量高负荷（利尿剂和醛固酮受体拮抗剂）,降低交感神经兴奋（β-受体阻滞剂）,减少血管阻力（ACEI或ARB）,促进平滑肌松弛（二氢吡啶类CCB或α-受体阻滞剂）,直接扩血管（肼屈嗪和米诺地尔）.加用不同作用机制的药物可进一步降低血压或克服由第一个药物降压不均引起的代偿性改变,且不增加副反应.另外根据并发症和并存的临床情况调整治疗方案.