新医疗服务改革对医院综合效益的正向作用

摘 要 ：简要介绍我国医院医疗服务的基本情况,医院综合效益的概念及其评价方法,两者之间的相互关系,通过列举实例从内部和外部两方面就医疗服务变动对医院综合效益的作用机制进行性详细分析,继而进一步说明新医疗服务改革对医院综合效益的正向作用.

关 键 词 ：医疗服务 分配调整 供求关系 医院综合效益

一、医疗服务与医院综合效益的基本关系

1.我国医院医疗服务的基本情况

对公立医院而言,医疗服务属于公共产品的范畴,其属于政府定价范围.目前,我国对医疗服务的制定方法采用的是“成本分摊,按项目收费”的方法①,对其调整又被认为是控制医疗费用的重要手段,不随市场供需关系变动.而医疗服务水平的高低,紧密联系着消费者对医疗服务的实际利用程度,并决定其基本健康保障权益的实现程度和整个社会的福利水平.因此综合对诸多影响因素的综合考虑,现行定价并不能做到真正体现医疗服务的价值,甚至远低于其直接人力成本.

由于机制失效、调整机制不完善,使这种体系存在许多问题,明显不适应卫生事业发展和改革的需求,也在一定程度上延缓了医疗卫生体制改革的推进进程.医疗服务对医院内部不能体现劳动价值,导致了医院补偿的不足,降低医务工作者劳动积极性；对外部又不能反映供求关系,导致将患者就医方向得不到正确引导,一些医院超负荷运转,另一些医疗资源却无人问津、白白浪费.而同时随着药品虚高、新增耗材增长快、新增大型医疗设备定价高等现象的不断涌现,催发了医院“以药养医”、“以耗材养医”、“以检验养医”的现状,导致总体医疗费用上涨,社会医疗负担加重,同时医务工作者却因价值得不到体现而缺乏干劲、叫苦不迭,医院综合效益下降的怪现象.

2.医疗服务对医院综合效益的作用原理

经济学认为,是价值的货币体现,指在交易中买方所需要付出的代价,是卖方劳动力付出的价值体现.一般情况下,随市场供求关系的变动,直接围绕它的价值上下波动.因而医疗服务也应该是医院在医疗服务过程中所消耗的人力、物力的劳动价值的货币体现,是其获得补偿的重要手段.而有专家分析得出,我国的医疗服务市场属于垄断竞争市场,市场机制在我国医疗服务形成中受到了各种制约②.因此医疗服务的合理与否,反向决定着医疗服务体系是否能在市场机制的作用下,发挥其优化卫生资源配置、提高效率、引导患者需求合理化等作用.

而医院综合效益可以简单分为四个方面来评价：资源配置合理性、医疗服务水平、经济效益和社会效益.资源配置合理即卫生技术人员和行政后勤人员的比例、人员及资产在各科室之间的配置对医院的发展有正效益；医疗水平可反映在门急诊人次、平均住院日、病房周转率和使用率等指标上；经济效益需对总收入、医疗收入和药品收入及其相应支出的绝对值、比例关系进行综合分析；社会效益的最直观指标就是社会满意度及医院在各种社会检察评比中的排名.从以上分析可以看出,这几个方面的优化,都可以由合理的医疗服务体系在市场机制的作用下实现.简单来说,医疗服务变动就是从医院内部调整分配和医院外部调整供求两个方面对其综合效益进行作用的.

二、在医院内部：医疗服务变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务变动将直接作用于医院内部的分配制度及激励机制,从而导致医务人员收入的变化,而医务人员的收入又是劳动价值的最直观体现,其变动势必带来工作积极性的变化,对医疗服务水平有决定性作用.于此同时,医疗服务的变化也会间接影响医院管理者的决策,以控制医疗成本、提高效率为出发点,使其对医院内部各科室的人员配置、资产配置比例做出与政策相应的调整,以期做到资源的有效配置,能有益于医院的发展,保证医院自身的经济效益.

想要具体分析这种作用机制,就要先对医疗服务进行分类.在《北京市统一医疗收费标准（合订本）》1999年版（简称大红本）中将医院的收费项目（除药费外）笼统的分为四类：门（急）诊及住院费、检查治疗费、临床病理及临床检验费、手术费.这种分类方式本身就存在着许多不合理的地方,不能很好的对医疗服务的技术性、风险性、实际价值等方面进行区分.我认为要想把医疗服务的作用机制分析清楚,就要按医疗服务的技术性、风险性（纵坐标Y轴）和人力成本、资产成本所占比例（横坐标X轴）对其进行区分,可用四象限分析法作如下图表示：

按上图所示,对医院医疗服务收费项目,可分成四种类型进行分析：

1、人高技高项目：指项目总成本中人力成本占较高比例,且对操作人员技术性要求较高,有较高风险的医疗服务项目.例如：手术、麻醉项目等.现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏低,以北京医院收费标准为例：剖腹产术546元、接生费187元、全麻140元、椎管内麻醉130元.平均一例无痛分娩总产程需占用一名医生8小时、两名助产士各3小时、一名麻醉师6小时,按人均50元/小时,计算得出仅人员成本已达1000元,明显入不敷出.医院只能在可以另收的一次性医疗用品上动脑筋想办法,靠微薄的加价弥补损失,导致高价医疗耗材盛行,医疗总费用一路攀升,医务人员价值被大大低估,失去积极性.

2、人高技低项目：指项目总成本中人力成本占较高比例,但对操作人员技术性要求较低,且有风险较低的医疗服务项目.例如：日常诊疗、护理项目等.现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价更低,以北京医院收费标准为例：诊疗费门诊4元/人次、住院7元/床日、一级护理7元/天、二级护理5元/天、护理3元/天.一名主治医（挂号费1元加诊疗费4元,共5元）一天要看80个门诊,一名护士一天要给80名病人做二级护理,才能挣到400元,可这基本上是不可能完成的任务.医院只好靠药品的加价来弥补医生看门诊的损失,靠让家属自行或雇护工护理来弥补护士的人员缺口,“以药养医”的现象加大了病人的医疗支出,医务人员的高强度、超负荷工作,也导致了服务态度乃至医疗质量的下降,医患矛盾不断加剧,影响社会和谐稳定. 3、资高技高项目：指项目总成本中资产成本占较高比例,且对操作人员技术性要求较高,有较高风险的医疗服务项目.例如：病理诊断、超声诊断、介入治疗、特殊检验等.现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价较为合理,但因与一般性检查化验未作明显区分,一小部分的收费偏低,应做适当调整.例如：对产科超声常规检查（查孕周、胎儿大小、羊水、脐带、胎盘等基本情况）和20-24周胎儿大畸形筛查并未作区分,其工作强度、难度、风险都有很大区别,但收费一样,就不能体现在劳动量和技术性、风险性上的巨大分别,降低了医务人员对高精尖技术的追求热情,不利于医疗技术的发展进步.

4、资高技低项目：指项目总成本中资产成本占较高比例,但对操作人员技术性要求较低,且有风险较低的医疗服务项目.例如：一般性超声放射检查、常规机器化验项目等.现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏高,这是因为这些项目所使用的医疗设备、机器、试剂、耗材,普遍偏高,医院不得不以较高的收费,保证设备的购入、更新及日常运转.而政府在此时应发挥其调控作用,对这部分资金缺口予以一定的补贴,以降低医院成本,下调这些项目的费用.使病人真正做的起常规检查、化验,敢于到医院检查身体的“小病”,把疾病在早期诊断出来,真正实现早诊断、早治疗,预防为主、防治结合,从根本上提高全体国民的身体素质,继而节约整体医疗开支,实现社会效益最大化.

综上所述,如果总成本中人力成本占较高比例的项目费用上涨,可以适度提高医务人员的收入,使医护人员自我价值得以实现、职业认可度提升；并适度降低了其工作强度,而合适的劳动负荷可以提升工作效率、转变服务态度,使医疗服务整体水平上升,患者满意度上涨.不过在提升人高项目费用的同时,应适度降低医用耗材及药品的费用,取消其加价,降低一般检查化验的费用,由政府补贴；而这些费用的下降将导致相关利润降低,则医护人员对其的使用积极性消失、不必要检查、化验、药品的不再开具,对不需要的耗材不再使用,以保持病人总体医疗支出的稳定,缓解医患矛盾,保证社会的和谐、稳定发展.

三、在医院的外部：医疗服务变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务变动将改变患者与不同医院之间的供求关系,有效引导患者就医需求的改变,平衡各类医院之间的负荷情况,推动分级医疗制度的真正实施,促使各级医疗机构能一同向提高技术水平、服务质量的健康方向均衡发展,使整个社会的卫生资源得到充分的利用,社会效益最大化.

现行的医疗收费标准在这方面做得也不太好,例如：对于一级医院、二级医院、医院的医疗项目收费,除了在手术费（以输卵管卵巢切除术、子宫全切术、宫颈癌根治术为例）,及下图所示的费用上做了区分外,再无其他区别,实在不足以起到引导患者就医需求的作用.

由上表可见,如果患者在二级医院和医院之间选择,看门诊的支出差额仅有1元,住院的支出差额也不过每天4元,做小手术的支出差额不过十几至几十元,做根治术类的大手术支出差额仍未超过百元,这种区分,在动辄几千甚至上万的医疗总费用中,实在很难被发现,患者又怎么可能被其影响对医院的需求.这就造成了有些医院超负荷运转,医生护士疲于应付,有些医院却门可罗雀,医生护士很难见到病人的现状.而这种状况是很可怕的,因为疲于应付的医护人员没有时间学习充电,甚至忙中出错,见不到病人的医护人员得不到锻炼,技能不进反退,长此以往必将影响医院的综合效益,影响整个社会医疗技术水平的发展进步,造成难以挽回的损失.

四、医疗服务收费的持续改进及其对医院综合效益的影响

我国医疗体制改革基本包含医院管理体制改革,医疗保险体制改革,药品营销管理体制改革三大部分,但医疗服务改革正是相关政策改革的核心部分,能牵一发而动全身.更能对医院综合效益,乃至社会国家宏观卫生体系的经济效益有至关重要的作用.

其实,从全国的层面上看,我国的医疗服务收费政策一直在持续改进.上文中提到的一些问题,在其他城市医疗服务收费的改革中已经得到改善,甚至是很好的解决.例如：在《上海市医疗机构医疗服务项目和汇编（2010版）》中规定,剖腹产术1070元、二次剖宫产术1630元,单胎顺产接生640元、难产接生1390元,充分体现了医务工作者的劳动价值,也对不同技术和风险性的工作在上作了明确的区分,同时麻醉费用也有所上涨,但将手术、麻醉中使用的耗材囊括其中,不得再行收费,实际上并未增加一般病人的支出,做到两全其美,缓和了医患关系.对彩色多普勒超声检查的费用也有了变化,常规检查收费下降为60元/人次,而对技术要求高、风险性大的20-24周胎儿大畸形筛查则按220元/人次收取,仅限有资质的医院进行,孕期限收一次,这种变化一方面降低了整个孕期超声检查的总费用,减轻了患者的医疗费用负担,另一方面鼓励了医生提高职业技能的积极性,对医院的技术水平发展有推动作用.

与此同时,北京现在正在进行中的医改也有很多亮点,如：医药分开、药品批零差价,使患者的药费支出平均得到至少15%的下降；取消了原有的挂号费、诊疗费,建立了医事服务费.以试点的医院为例：

由上表可见,新增的医事服务费项目收费,比原来的挂号费加诊疗费有了较大幅度的提升,对弥补医院在医疗服务过程中的整体消耗,调动医务人员工作积极性都能起到较好的作用.同时新医保政策随物价政策做出了相应的调整,使其涨价的绝大部分由医保基金承担,并未增加患者的医疗支出.甚至为了引导患者理性择医,不要事事都找专家,均衡医疗资源的使用,患者选择普通门诊和急诊的直接费用都有所下降,真正做到了利用杠杆,调整供求关系,实现综合效益最大化.

而这些改革,优化了医院的人力、物力、资源配置结构,调动了广大医务工作者的积极性,从医疗质量、工作效率和服务态度入手,提高医疗服务水平,实现了医院的规模建设和内涵建设共同发展,适应医患关系转变,为患者提供了满意的医疗服务,科学的实现医院的经济效益,长远来看有利于医院综合效益的长期发展,医院更应根据这些政策所带来的变化,制定新的发展战略,进一步提高医院综合效益.