本站原创【摘 要 】目的 降低住院患者皮肤损伤的发生率.方法 分析神经外科重症患者发生皮肤损伤的原因主要包括医源性因素、综合因素及病人的自身因素等,其中以医源性因素为主,包括护理人员缺乏预见性、细节护理不到位、护理操作不当、护士的专业素质偏低等.针对住院患者中存在的皮肤问题,实施预见性护理、注重护理技巧及细节护理、分析皮肤损伤原因,总结护理经验,建立皮肤护理风险管理制度、成立皮肤护理质控小组、增强护理人员的责任心,加强护患沟通、提高护理人员的皮肤安全防范意识,维护患者的皮肤护理安全.结论 分析神经外科重症患者皮肤损伤原因、实施皮肤损伤护理及预防风险管理方案,有效控制和降低患者皮肤损伤的发生率.
【关 键 词 】 神经外科重症患者； 皮肤损伤； 管理方案； 护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0420-01
神经外科重症患者是皮肤损伤风险高发人群,因危重患者存在意识障碍、瘫痪、需长期卧床,再加上有些患者烦躁、高热、大小便失禁、水肿、局部皮肤及全身营养状况较差等因素,从而增加了患者皮肤损伤的发生率,一旦发生皮肤损伤会增加病人的痛苦和治疗费用.我科近年来, 由于部分护士工作责任心不强、操作不当、细节护理不到位、专业知识缺乏、预见风险意识较差等原因导致患者皮肤损伤问题较多,并且有部分而引发护理纠纷.为了有效减少患者的皮肤损伤,提高护理质量,避免护理纠纷的发生,我科对住院患者发生皮肤损伤的原因进行分析,并将风险管理制度应用在皮肤护理管理中,积极地采取预防及护理措施、有效地降低了皮肤损伤的发生率,现总结各种预防护理方案如下：
1.临床资料
2009年6月～2013年7月在我科住院发生皮肤损伤的重型颅脑损伤病人206例,其中男108例,女98例,年龄18～85岁,外伤88例,脑出血66例,脑肿瘤52例；医源性皮肤损伤106例,病人自身因素73例,综合因素27例.
2.原因分析
2.1 医源性皮肤损伤
是指在医疗上由于操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤[1].包括：①输液外渗造成的皮肤损伤,表现为局部红、肿、热、痛,严重者皮肤软组织坏死；②红外线或热敷引起的烫伤,由于昏迷、瘫痪病人感觉的缺失,热水温度过高,红外线照射距离过小或时间过长而引起烫伤；③冻伤,高热病人使用冰袋时皮肤保护不当,皮肤直接接触冰块而引起皮肤冻伤；④使用胶布和监护电极片引起的皮肤损伤,常见的有胶布粘贴皮肤撕脱伤、过敏性皮炎；⑤压伤、摩擦伤,常见于烦躁的患者,使用约束带固定不当,造成皮肤压伤或摩擦伤.以上几点均是由于护理人员的操作不当、责任心不强、缺乏风险预见意识而导致患者的皮肤损伤.
2.2 病人自身因素
是指病人自身原因引起的皮肤损伤.①皮肤瘙痒或躁动病人自我抓伤.神经外科重症患者常出现躁动、对病人使用约束带后,躯干和双手仍有一定的活动空间,为了解除不限制和不适感,病人的双手经常会使劲抓可碰到的物体及皮肤,当碰到自己的身体时,病人的指甲和抓挠的力度足以损伤自身的皮肤.②重症昏迷患者长期不能进食全身营养不良、水肿、长期卧床易发生局部皮肤压伤.③肛周皮肤损伤,重型颅脑损伤病人腹泻发生率较高,文献报道可达63%[2].大小便失禁的病人肛周、会阴及臀部皮肤常因分泌物刺激及擦拭的机械刺激引起不同程度的皮肤损伤,局部可出现红、肿、热、痛、皮肤破溃等.
2.3 综合因素
由于护理行为缺失或操作不当加上病人自身因素而造成的皮肤损伤.压疮为最常见,压疮是一个难以回避的临床问题,由于局部组织长期受压,血液循环不良,使皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧,加上各种理化因素的刺激及全身营养不良而致的组织坏死和压力性溃疡[3]. 压疮的危险因素包括病人的内在和外在因素,内在因素主要包括患者感觉丧失、瘫痪、大小便失禁、全身营养不良、水肿、年龄偏大等；外在因素包括压力、摩擦力、剪力、潮湿等.目前国内外护理界认为压疮大多数是可以预防,但并非全部,比如严重的恶液质癌症晚期患者因软组织及脂肪损耗失去了保护作用,自身修复困难,严重水肿患者皮肤变薄,神经外科瘫痪及昏迷病人,均难以防止压疮的发生.
3.预防及护理策略
3.1 做好全面评估,确定高危人群,做好预见性护理
易发生皮肤损伤的高危人群包括病情危重、昏迷、长期卧床、瘫痪、高热、烦躁、全身严重水肿、大小便失禁以及全身营养不良的病人,有针对性地制定安全、有效可行的护理措施,成立皮肤护理质控小组,建立完善的皮肤护理安全制度,对高危人群进行皮肤评分,评分22分时,应建立翻身卡并做好预防措施,对存在安全隐患的病人做好预见性护理、加强巡视,积极地采取预防措施,防止皮肤损伤的发生.
3.2 总结护理经验,注重护理技巧及细节护理,加强护理人员的责任心
以往在患者比较躁动或意识不清楚的情况下,约束带使用不当而发生皮肤擦伤；给术后患者行伤口红外理疗时,由于照射距离过近或照射时间过长,而造成患者的皮肤烫伤； 头部使用冰枕时发生耳廓冻伤；长期卧床患者而发生压疮；对病房进行空气消毒时,患者 皮肤及眼部的护理不当而发生紫外线灼伤；患者输液时,护士未及时主动巡视病房而导致输液渗漏或静脉炎的发生等.通过分析以上皮肤损伤发生的原因, 多为个别护士缺乏护理经验及护理技巧、责任心不强而发生.针对以上,我们在为患者实施皮肤护理时,对烦躁患者进行约束时,在约束的部位加软枕或软毛巾,松紧要适宜,从而可防止皮肤擦伤；给患者进行伤口红外理疗时,应注意照射的距离和时间,并经常巡视病房；进行病室空气消毒前,应遮盖患者暴露的部位,防止患者皮肤损伤及紫外线导致的眼部灼伤.在为患者进行输液治疗时尽量使用套管针并选择大血管进行穿刺,注射部位要固定牢靠,加强巡视,发现问题及时处理及补救；对使用胶布者,撕脱时动作要轻柔；对感觉缺失的病人正确使用冰敷及热敷；对合并骨折的患者,使用夹板固定和石膏固定时,接触皮肤面应垫软棉垫加以保护；对大小便失禁患者用温水及时洗净大小便污渍,待干后用润肤霜或油膏涂肛周以避免分泌物刺激；对躁动和皮肤瘙痒的病人采取保护性约束,如戴棉手套,使用约束带适当固定双手,防止抓伤；对于昏迷、瘫痪的患者定时翻身,避免皮肤长时间受压,保持皮肤及床单位清洁干燥,减少摩擦力,使用气圈保护骨隆突出处,预防压疮的发生.
3.3 强化护理安全管理,做好健康教育,提高护理人员的安全防范意识
安全教育主要是围绕如何保护患者皮肤安全,分析有哪些不安全因素及皮肤损伤产生原因,寻找有效的防范措施,定期组织学习护理操作规程,提高护士的慎独精神,消除隐患,防患于未然.以病人为中心,以护理程序为指导,对病人实施全方面的安全责任制护理,为病人解决实际问题,加强护理行为规范,提高护理人员的安全防范意识,在护理工作中,严格执行床边交接班制度,对新入院患者,首次接诊时护士应认真检查患者全身皮肤,并做好护理记录.要求责任护士在工作期间对存在皮肤护理风险的患者做到心中有数,做好正确皮肤评估,积极地采取预防措施,预防皮肤损伤的发生； 加强健康教育工作并注重落实；加强护患沟通及患者、家属对皮肤损伤的防范意识,以优质的服务,共同维护患者的皮肤护理安全,特别是对神经外科重症患者,在无家属陪伴的情况下,要取得患者家属的信任,保证护理安全,对患者可能发生的皮肤损伤,及时做好护患沟通,实行风险告知,让患者及家属了解潜在的风险,理解并接受和承担风险.一旦出现皮肤损伤,积极采取补救措施,防止护理纠纷的发生.