本站原创摘 要 ：叶桂在继承《内经》和《难经》有关奇经的理论上,融汇脏腑、十二经脉和奇经理论并结合自身临床经验,总结了前所未有的比较全面的理法方药相结合的奇经辨证论治学说,不仅填补了奇经辨治的空白,更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径.
关 键 词 ：叶天士；奇经八脉；辨证论治
中图分类号：R224.1
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2582-03
叶桂(1666-1745),字天士,号香岩,江苏吴县人.清代杰出的医学家,为温病学派的主要代表人物之一.本文主要探讨叶天士对奇经辨证论治研究的成就.
1.对奇经八脉生理病理的认识
奇经八脉是人体内八条“别道奇行”的经脉,它与十二正经纵横交错,在循行及功能上都存在着极为密切的联系.《难经》将奇经比作“深湖”,把十二正经比喻为“沟渠”,对人体气血的调节关系概括为“沟渠满溢,流于深湖等入脉隆盛,人于八脉而不环周.”十二经气血的运行,如同大地之河川,奇经八脉恰似湖泊,诸经气血满溢则流入奇经.故奇经八脉具有溢蓄和调节十二经气血,维持其动态平衡的作用.正如叶天士在《叶氏医案存真》一案中说：“十二经属通渠旋转,循环无端,惟奇经如沟,满溢流人深河,不与十二经并行者也.”并概括地阐述：“奇经八脉是不拘于十二经”、“督脉行于身后,带脉横束于腰,维跷一身之纲领.”在生理上,叶天士认为奇经有收摄精气,调节正经气血,维续、护卫、包举形骸的作用.在病理上,他认为凡肝肾脾胃等脏腑之病,久虚不复,精血亏损,都必然影响奇经,这是因为正经气血衰惫,而储藏、调节正经气血的奇经也会随着正经的衰惫而枯涸,与古人喻十二正经为江河,奇经八脉为湖泊,江河满溢则积贮于湖泊,若正经阴涸则奇经无涵之说理无二致.
叶天士赞服《内经》关于奇经与脏腑、正经息息相关的论点,尤其重视肝肾二脏及胃(脾)的关系,并对此多有发挥.
1.1奇经八脉与肝肾的关系 肝肾为至阴之脏,精血所藏,为奇经八脉之本,本不固则八脉枝叶不荣,彼此在生理上相互依存,病理上相互影响“八脉隶乎肝肾”、“肝肾怯不固,八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕,致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤,八脉无气”、“下元亏损,必累八脉”、“肝肾下病,必留连及奇经八脉”叶天士以上说法皆认为若肝肾久损,必然累及奇经.另外,他在治疗时,往往采用“久病宜通任督”,因为久病者一因血气必虚,二因穷必归肾,肾精不涵.盖正经犹如沟渠,奇经好似湖泽.凡十二经脉充盛即注入奇经八脉.然“八脉无权,下无收摄,漏卮不已等八脉不司维续,护卫包举,下部无力,有形精血不得充涵筋骨”、“督脉以总督其统摄.”所谓督主一身之阳,就是说督脉统摄全身阳气,督脉空虚,可以引起腰背酸坠等症.这又说明了奇经病损亦可累及下元肝肾.
总之,肝肾为本,奇经八脉有如枝叶为末,两者有着相互依存又相互影响的密切关系.“欲涵阴精不漏,意在升固八脉之气”,此叶天士在孙思邈治淋浊遗精用升阳固精九法的基础上,得出肝肾有病治在奇经的奥秘.他指出：“只知治肝治肾,不知有治八脉之妙”和“肝肾下病,必留连奇经八脉,不知此旨宜乎无功”所以,凡见到下元精血不足的各种病证,叶天士除归咎于肝肾虚亏之外,还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯.
1.2奇经八脉与脾胃的关系 脾胃为后天之本,生化之源.奇经与正经均依赖水谷精微的涵养.叶天士主要集中讨论冲脉与任脉与脾胃的重要关系.对冲脉的论述,由于冲脉主经水,经水来源于血,血由脾胃而生,所以叶天士指出：“冲脉隶于阳明,阳明久虚,脉不固摄”,“凡经水之至,必由冲脉而始下,此脉胃经所管”.“冲脉上冲,犯胃为呕”,“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴；从腹而上者,治在厥阴,系冲脉主病,或培阳明.”同时,叶天士认为不孕或经水不调皆与冲脉有关.因为“血海者,即冲脉也,男子藏精,女子系胞,不孕经不调,冲脉病也.”由于冲脉是十二经之冲要,又是经络之海,所以叶天士指出：“冲脉动,诸脉皆动”；“呕吐之时,周身牵引直至足心,其阴阳跷维不得自固,断断然矣.”叶天士认为任脉主胞胎,胞胎的供养又属阳明所司.“夫冲任血海,皆属阳明主司”,“任主一身之阴,任脉不固,可成遗精,任脉为病,男子七疝,女子带下”而且“任脉为阴海之冲,虚攻入络为瘕”“任脉为担任之职,失其担任,冲阳上冲莫制,皆肾精肝血不住内守”.
上述阐明了奇经隶属肝肾,但又依赖脾胃水谷精气以涵养；八脉为病也不可忽视后天脾胃之理.脾胃旺盛则八脉由此而充实,脾胃虚衰则八脉为之空虚；脾胃充则血海旺,月经调,胎易生易养.正如叶天士所说：“夫奇经肝肾主司为多,冲脉隶于阳明,阳明久虚,脉不固摄,有开元阖也”.同时,阳明脉的职司正常与否,也与奇经的盛衰有着密切的关系.
1.3奇经八脉之间的关系 八脉功能协调,对人体生理活动至关重要.崩漏门一案叶天土记载：“经水必诸路之血,贮于血海而下,其不至崩泱淋漓者,任脉为之担任,带脉为之约束,刚维跷脉之拥护,督脉以总督其统摄”.
奇经既可单独受病,亦波及其他经脉而多脉同时发病.如《临证指南医案泄泻》中论及：“阴疟久伤成损,俯不能卧,脊强脉垂,足跗肿,乃督脉不用,渐至伛偻废疾.”此即一经单独发病.多脉发病论述较多,如“今者但以冲脉之动而血下,诸脉皆失所司”、“冲脉动则诸脉皆动”、“由冲任督带损伤,致阴阳维跷不用”等.
对于久病产生寒热之象,叶天士认为此是维脉之病.因为维为一身之纲维,如果“阳维病无以护卫”,则“倏起寒热”,“久则阳维伤寒热起”,而且“阳维脉衰,不司维续护卫包举”,则“下部无力,有形精血不得充涵筋骨矣.”这同时说明了阳维脉与下焦关系极大. 另外,叶天士治疗时,往往采用“久病宜通任督”,久病者一因血气必虚,二因穷必归肾,肾精不涵而致任督皆病.奇经八脉的病理,受十二经病理的影响,同样也存在着气血的盛衰、郁滞和运行逆乱等基本病机.因奇经八脉中各条经脉的循行及功能又各具特点,故其病候和病机变化亦不一.
2.奇经辨治临床发挥
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科为多,涉及其他各科极少.有学者从叶天士165例有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病来分析：《临证指南医案》载有89例是治疗内科疾病,45例是治疗妇科疾病,《叶氏医案存真》载有31例多数是治疗内科疾病,共有：虚劳、遗精、疝气、痿蹙、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病.叶天士认为,奇经病证的治疗与正经病证的治法不同,无论补虚治实,均需采用“通因”一法,曰：“奇经为病,通因一法,为古圣贤之定例”.所谓“通因”法,实指流通气血,疏行脉络之法.叶天士指出：“奇经之结实者,古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者,必辛苦温补,佐 以流行脉络.务在气血调和,病必痊愈.”突出了奇经病证治疗过程中通法的重要性. 辨治奇经病证,叶天士认为必须分清虚实.奇经为病、虚证居多.奇经虚证多由脾胃、肝肾阴血精气受损,精血不能敷布所致,常见遗精、月经不调、崩漏、带下、内伤发热、下元衰惫、色夭神夺等证.如久年不孕,月事不调,是“肝肾冲任皆损”；“寒热遇劳而发”,是“阳维脉衰,不司维续、护卫、包举”；波下腐浊,是“病伤已在任督”；失眠,是“阳跷穴空”等等.若奇经虚证兼有下部清冷等证,属奇经阳虚；兼有烦躁内热等证的属奇经阴虚.按照常法,“虚者朴之”.叶天士认为奇经虚证不同于一般虚损病的治疗.他认为：“医人不晓八脉之理,但指其虚,刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法”.故叶天士在补益之中结合通调,通者,通其脉络,“务在气血调和,病必全愈”.叶天士在辨别阴阳、气血、八脉病候,联系脾胃、肝肾的基础上,分清标本,讲究虚实,强调通补；并主张以血肉有情之品填补,以壮奇经,药如鹿茸、鹿角胶、紫河车、龟板、阿胶、人乳、淡菜、鳖甲等.依据症情不同,佐以不同配伍.如《叶天士医案存真》中治疗遗精一案,案中有“非通不能人脉,非涩无以填精”之句.认为“纯以补涩,决不应病”“精关已滑,涩剂不能取效,必用滑药引导,同气相求,古法有诸”.滑涩互施,体现了通补相辅相成的辨证关系.综观叶十成士治奇经法则,不外通补二字.以补为主,以通为用.
对于奇经实证,前人论述较少,亦属叶天士所着力发挥之处.他认为奇经实证大多数是由奇经气血痹阻造成,常见男子疝气、女子月经不调、痛经、产后腹痛,以及癜瘕等.奇经实证,如前面所说须用辛芳走泄之品缓通脉络,疏达痹阻.叶天士常用许叔微之交加散治疗奇经实证之轻者,交加散中取生地养血润燥,配生姜辛润流通,是“苦辛偶方”之小制.若遇虚实的奇经病证,则注重采用通补兼施的方法.如奇经空乏而瘀血阻络者,叶氏认为“若徒固补,不以通调,恐滋胀肿”,主张既投血肉之补,又取芳香之通,以期达到“包举形骸,和养脉络”之目的.
3.奇经用药经验
对奇经病的治疗,历代医家积累了丰富的经验,并创立了奇经药物归经学说.奇经八脉古代医籍早有记载,唐孙思邈创用奇经辨证,在《千金要方》和《千金翼方》记载了有关奇经方治和药物,如小牛角散、治妇人漏下不止方、治妇人漏血崩中方等及其组成药物.叶天士受孙思邈的启发,对奇脉用药颇有心得,他在虚劳、久疟、久泻、久痢、痿、疝、淋浊、遗精、带下、崩漏、月经不调、产后等用得最多,这是他的一大创新.他认为：“冲脉奇经在下焦,须固摄奇脉之药,乃能按经循络耳”、“黏腻涩药,未能走入奇经”、“萸、味之酸,酸能柔阴,且不能人脉”、“医人不晓八脉之理,但指其虚,刚如桂、附,柔软如地、味,皆非奇经治法”、“当血肉充养,取其通补奇经”.
从叶天士对奇经八脉治疗疾病的医案来分析,冲、任、督、带各有一味主药,这就是龚商年在总结叶天士奇经用药时所说：“先生于奇经之法,条分缕析,尽得其精微,如冲脉为病用紫石英以镇逆,任脉为用龟板以为静摄,督脉为病用鹿角以为温煦,带脉为病用当归以为宣补”.结合相关文献,现将医案中叶天士奇经用药归纳如下.
督脉：为阳脉之海,起着总督统摄作用,督脉主病治在少阴.叶天士说：“鹿性阳,人督脉”,鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为其主药,它如紫河车、羊肉、猪骨髓、牛骨髓、羊骨髓、枸杞子、肉桂、黄芪、羊内肾等.
任脉：为阴脉之海,起担任作用,任脉主病治在厥阴.叶天士说：“龟体阴,起任脉”；龟板为其主药.它如阿胶、鳖甲、鱼胶、淡菜、覆盆子、丹参、紫河车、艾叶等.
冲脉：为血海,叶氏说：“病在冲脉；从厥阴阳明两治”、“石英收镇冲脉”,紫石英为其主药.它如熟地、枸杞、沙苑子、五味子、代赭石、肉苁蓉、当归、紫河车、鳖甲、杜仲、山药、丹参、巴戟肉、白术、莲子、川芎、附子、香附、木香、吴茱萸、黄芩、黄柏等. 带脉：起约束作用,叶天士说：“脉遂气散不收必引之收固之,震灵丹意,通则达下,涩刚固下,惟其不受偏寒偏热,是法效灵也”.震灵丹由禹粮石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香、没药、朱砂、五灵脂组成.它药如当归、乌贼、龙骨、牡蛎、熟地、白芍、五味子、莲子、黄柏、黄芩、艾叶等.
维脉：起拥护作用,分阳维和阴维两脉.阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛,治在中焦.叶天士常用当归桂枝汤加鹿角霜、沙苑、枸杞等治疗.入阳维主要药物有白芍、桂枝、黄芪等；人阴维主要药物有龟板、鳖甲、吴茱萸、五味子等.
跷脉：起到拥护作用,分阳跷、阴跷两脉.阳跷为病阴缓而阳急,阴跷为病阳缓而阴急,治在肝肾.叶天士常用白芍、吴茱萸、熟地、龟板、淡菜、怀小麦、大枣、炙甘草、五味子,或半夏秫米汤等.
至《得配本草》,后人共总结出43种药物归入奇经的记载.启迪后人治疗奇经病证可按归经理论选择用药,并且可用血肉有情之品,温而不燥,补而不腻,为后世“通补奇经”的治法开辟了思路.
4.结语
叶天士对奇经辨证有较多创见,服膺经旨关于奇经调节统摄正经的论点,注意与脏腑间的密切关系；除先天不充,妇女胎产经带为致病主因外,倡言内伤久病延及奇经,男子亦多此症；对虚证多着眼于精血亏耗,诸脉痿弛,阳气不开,与肾虚不同,实证注意冲气络瘀,亦与肝经常见病有异；奇经各脉辨证也细,治疗上强调攻宜缓宜曲,补忌涩忌呆,补虚通络务在活泼,治实以虫蚁搜剔,理虚主“血肉有情”,议方用药,都有一定的格局.其门人龚商年所说：“先生于奇经之法,条分缕析,尽得其精微.等凡用奇经之药,无不如芥投针”,秦天一在《临证指南医案》按语说：“观叶先生案,奇经八脉固属扼要.”询非过誉.