本站原创“药房托管”众议纷纷
“”期间,在关于医改的众多话题中,“药房托管”又惹起大家的讨论.自2001年三九集团成功托管柳州市中医院,扬州市中医院等7家医院药房,并与广州市、沈阳市、大连市等地的10多家医院签订“药房委托管理合作意向书”后,“药房托管”就开始了医改路上的全新尝试.直至2006年,南京市二级及以下所有医疗机构全面试水“药房托管”,“药房托管”这一模式才实现了从最初的开创性尝试到逐步完善的发展历程.南京市实行的“药房托管”,采取的是“集中托管”,并首次实行药品“收支两条线”,这一做法,切断了医院与企业、医药代表与医生之间的灰色利益关系.有专家指出,“药房托管”改变了药品购销方式,药品通过医药公司直接进入医院药房,中间繁复的流通环节被有效削减,使得流通成本在一定程度上得到了控制.
中国社科院工业经济研究所在建议将“药房托管”作为实现医药分开的突破口时,同时提出需建立管理条例来规范“药房托管”.
有业内专家指出,“药房托管”的确能够在短时间内遏止“以药养医”现象,但从长远来看,仍有一些关键问题需要解决,如“医生能否合理开处方”等.减少了来自药房的“财源”,医生为了增加收入仍可能开出大处方.同时,药品经营的利益链(“医药代表一医院一医生”)被暂时斩断,但医生和医药代表为了创造“新的价值”,则有可能形成新的利益链“医药代表一医药公司一医生”,而使“看病贵”这个毒瘤无法根除.
同时,有人提出,托管企业与医院双方在利益分配上仍存在问题,占主导地位的医院不忍舍弃药房的巨大利益,而以赢利为生存之本的企业却希望能收益多多,因此,这样的一碗羹该如何分食仍需明确.
因此,工研所在调研后提出,政府需要根据各地实际情况,总结出“药房托管”的成功经验,并上升为国家法规,出台“药房托管管理条例”. “药房托管管理条例”应明确规定“药房托管”双方的主体资格,权利和义务、托管标的物、托管利益的分割,托管的格式化合同、托管的监督管理部门、违约违纪处罚等.除了政策上的完善,托管企业自身在实践中不断进行革新和调整,也可以促进药房托管模式的完善.
“药房托管”的历史使命
上世纪90年代以来,国家实施了十多次大规模的药品降价,出台了药品集中招标采购等措施,试图解决药价虚高、群众看病贵问题,应该说效果并不理想.究其原因,这些措施都未能对以药养医的现行医疗体制进行根本变革,没有真正触动药价虚高的中心环节,也就不可能遏制医药流通体系的腐败.从这个背景上审视药房托管的前景,让人无法乐观.毕竟它仅是对医院药品进销这一个环节的变革,如果将“药房托管”当做解决医疗行业盘根错节问题的“灵丹妙药”,让其背负不能承受之重,结果可能适得其反.国家八部委出台了《关于进步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》,提出包括“合理调整医疗服务”、“改变药品定价方式”等八条新政.新政透露出这样的信息,政府希望通过对市场环境的干预来保证药品的有序竞争,建立合理的药品定价机制.如果新政得以落实,不但能保证政府对药品销售领域的有效监督,同时还能增加药品市场的透明性.到那时,作为过渡阶段的过渡措施的药房托管将完成其历史使命.“药房托管”只是所有权与经营权分离,暂时斩断了 个隐性存在的“医药链”,而为了生存,医生、医药代表还要创造新的“链条” “药房托管”是解决医药分家一个很有益的尝试.针对南京市“药房托管”的这一做法,中国医学科学院一位不愿意透露姓名的专家指出,药房托管的确能够在短时间内遏止“以药养医”的现象,但是从长远来看还是不行的.他说“药房托管”只是所有权与经营权分离,药房的所有权仍属医院,只是经营权、管理权等交给了托管单位.“正是有这样一个前提,医院和医药公司就存在很密切的利益关系.”
步步为赢“医药”分开
“药房托管”后医院与托管单位之间还是存在利益分配的问题,因为,托管单位需按照双方约定的比例,将一部分经营利润上交铁心桥卫生院.只要存在利益关系,无论是所有者还是经营者,都希望利润越多越好.因为双方都有利益在里面.
专家说,“药房托管”之所以目前发挥了很大的作用,关键是暂时斩断了一个隐性存在的“医药链”,而那些医生,医药代表为了生存还要创造新的“链条”,一旦这个“链条”形成,那么药房托管马上就要成为“明日黄花”.实行医药“收支两条线”,让医院药房分离出来,成为独立的法人经营机构,彻底实行分业管理.解决以药养医的前提是必须增大财政对医院的投入.目前医院的经济收入渠道主要有3条：财政投入、医疗服务收入和药品差价收入.而从现在的情况看药品收入占大头.因此控制医院药品费用,要解决的就是加大财政对医院的投入.
同时,提高医疗服务水平,使之充分体现医务人员的技术劳务价值.在增加政府投入保证医院基本发展的基础上,完成医院由“以药养医”机制向“以医养医”机制的转换,让医生根据自己的服务技术水平取得自己相应的劳务费.当然,提高医疗服务水平必须与改革“以药养医”机制同步,否则药品费用还没降下来,医疗费用又升上去,结果不难想象.
现行体制也严重制约了医疗卫生事业的健康发展.要实现这一目标,医疗卫生体制改革的核心是引入竞争机制,使不同性质的医疗机构在质量和效率上展开公平竞争,最终让群众受益.对于营利性医院与公益性医院,政府应尽快制订划分标准,对这些挑选出来的公益性医疗机构进行全额投入,使它们能够真正承担起人民群众基本医疗保健的职能,而不是以创收为目的.对具备市场化条件的医疗机构通过产权改革的多种形式,促使其商业化,开展特需等高端服务,适应多元化的就医需求.
专家建议,实施医药分离,要变医院药房为社会药房,医院仅仅留一些急救类药品.同时分三步推进这项工作：第一步实行医药分开核算、分别管理, “收支两条线”；第二步将医院药房分离出来,成为独立的法人经营机构,隶属关系仍由医院代管,第三步彻底实行医药分业管理.
“药房托管”的效果明显
首先,医药分业任重而道远,大部分医院以药养医,药费占医院收入的50％～60％以上,要切断医药之间的利益关系,必须使医药分开管理.但如果在短时间内硬性将药房与医院拆开,医院短期内资金紧张,有可能导致医疗项目中断,工作人员情绪不稳,进而影响求医患者的生命健康.“药房托管”则可作为医药分业的缓冲,既避免了医药分业短时间内带给医院的不良反应,又为将来医药彻底分业打下 了良好的基础.青海红十字医院在2001年正式将药房托管给青海省保康医药公司后,2001年药品收入占全院业务收入的50.57％,2002年为36.8％,2003年为35.79％,医院的收入逐年增加,而药品收入占业务收入的比例却在逐年下降,医院对药费的依赖性逐年下降,达到了良好的预期效果.
“药房托管”在经营时要效仿连锁经营企业的全面质量管理方法,抓三方面的质量影响因素,即组织因素,包括优化技术力量配置和改善服务设施；执行因素,包括采购进货、计划配送、台面管理等；结果因素,包括提高满意度、服务追踪等.抓住这三方面的影响因素为实现医药分业奠定了基础.同时,提高了用药安全性、合理性,减轻患者负担.药房托管给企业后,由于企业不存在处方统计问题,因此可以杜绝一部分医生靠开“大药方”、“贵价药”暗地里拿医药公司回扣的现象,医生开药方不用再考虑回扣,而是考虑药效是否足够,用药是否合理,患者是否能承受药品等问题,从而提高了用药的安全性、合理性.同时,由于药房归由企业经营,企业本身也是药品供货商,省去了药品采购时的招标等操作环节,降低了药房的经营成本.药房为了和平价药房竞争,药价也会相应下调,从而减轻了患者的经济负担.
其次,有助于提高医院工作效率和服务水平.医院在将药房托管出去之前,药事管理是医院管理的重要部分,涉及到药品的质量、采购、、新特药等方面,医院领导需要耗费大量的精力进行药事管理,而药房托管可使医院领导从繁杂的药事事务中解脱出来,将主要精力放在医疗业务拓展和管理上,从而提高了医院诊疗水平,也给医院的发展带来更多的机会.
某地红十字医院刚进行“药房托”管时,医生们的灰色收入降低,导致医生不满,在工作中产生抵触情绪.医院为了稳定工作人员的情绪想办法提高医生收入,进行了三方面的改革：一是在诊疗费上提成,实行多劳多得；二是增设“夜间门诊”和“假日门诊”,纯收入的40％归个人,鼓励医生通过业余服务来增加收入；三是实行医疗小组负责制,经济核算直接到小组,体现优劳优酬.医生的合理合法收入上去后,心态也随之改变,医生们开始积极地把精力放在为病人提供更好的服务上,而不是考虑灰色收入,整个医院都呈现出一种欣欣向荣的气象.
最后,可促进药品流通领域的规范化经营.“药房托管”虽然不是实质上的医药分业,但由于药房有自主权,药品采购过程由托管企业执行,托管企业不存在处方统计,同时由于实行股份制或承包制,药品采购将是极低的价位,在一定程度上遏制了药品流通中的回扣行为.在市场化的运行体制下,托管药房的经济效益直接体现为药品销售数额,取决于买药患者数量,因此,药房的经营管理水平和服务质量是决定药房效益的关键因素,受托企业对药房管理和服务上的投资有助于促进药品流通领域规范化.
“药房托管”所面临的难题
对于“药房托管”这种新模式,在大众普遍叫好的同时,有关部门却比较冷静.专家指出,“药房托管”是解决医药不分、以药养医问题的探索.当然,作为一种过渡模式,“药房托管”还不是彻底的、真正意义上的医药分家. 目前很多药品从出厂到进入患者手中,翻了几番,甚至更多,存在着明显的虚高定价,其中很关键的一个问题是物价部门缺乏专业的定价人员.此外,药品的招投标不尽规范也是一大因素.而产生这些情况的源头就是众所周知的我国以药养医的现状.
因此,认为实行药房托管能降低药价,那是一种不符合实际的看法“药房托管”后,医院与托管单位之间还是存在利益分配的问题.只要存在利益关系,所有者和经营者都希望药卖得越多越好.再者,“药房托管”后,医院与药房在形式上分离了,医药代表不再直接与医生发生关系,但是因为存在上述利益关系,且托管单位承担经营权后同样要追求利益最大化,所以,药品经营的问题仍然存在,只不过是利益链的组成有所改变,这些问题,还有待在医药分家的大方向下逐步解决.与此同时,一些法律和政策上的模糊界定也使得“药房托管”面临挑战.一个尖锐的不可避免的问题是：医生个人收受医药公司的回扣属于商业贿赂,但现在事实上医药公司把给个人的回扣给了单位,那么是否还构成商业贿赂再如,医药公司返还给医院的比率定在多少合适目前并无明确规定.
此外,在现实的操作中,“药房托管”也不可避免地存在一些不足,其中突出的一点就是现行药品流通管理体制还不能完全满足不同层次群众日益增长的医药需求.如普通用药能满足一般病人的要求,但一些高层次的药品就比较稀缺(如进口药、高档药等),长此以往必然会失去高端病人.也有人担心,此前“药房托管”只在几个地方试点,这使得试点医院的药费形成了“洼地效应”,一旦全市的二级及二级以下医院全面铺开,那么能否保证医院的门诊量就是一个未知数.同时,“药房托管”对医院的管理水平和监督能力提出了更高的要求.药房托管面临双重考验,一是院长和班子的管理能力,一是医药公司的市场经营能力和运作能力.虽然同是二级医院,但医院与医院之间的情况天差地别,“药房托管”能否成功更大程度上取决于医院的管理能力和医药公司的运作能力.