本站原创在北京协和医院工作的很多年里,我每天看到老百姓为了看病排长队,而医生给病人的服务时间却非常有限.造成这种现象的原因有很多,其中之一就是我国医师培训体系存在的弊端.由于缺乏统一的培养标准,中国的医学生从医学院毕业后,其工作医院的水平就决定了医生的业务水平,因而不同地区的医生水平差异巨大.而发达国家的情况并非如此.比如在美国,无论是在纽约,还是在田纳西州的一个小城市,医生的水平差别都不大.而中国医生水平差异造成的结果就是,患者为了得到更好的医疗服务,情愿不远万里去大城市、大医院看病,这就成为看病难的一个重要原因.
大医院的医疗质量固然好,但是大医院内部的问题并不为人所知.比如,大医院往往是教学医院,但它们并没有真正发挥好教学功能.以我自己为例,作为一个手术科室的医生,我在协和医院熬了10年,才获得主刀手术的机会.而在美国,从做住院医师开始,就接受非常正规的培训,第一年主刀做什么手术、第二年做什么,都有规定,到了4年住院医师毕业时,妇产科医生基本上可以完成腹腔镜子宫切除这样的基本手术.
而在国内的大医院,就医体系的设计是围绕着专家转的,老百姓看病找专家、做手术找专家.但是,专家毕竟就那么几个人,病人都去抢优质资源,必然造成看病难.回过头来再看国外,在医保体系相对比较完善的欧洲、台湾、香港,教学医院的医疗费用比较低廉甚至免费,在这样的医院看病的时候,一般而言是无法选择医师的.这个系统的设计就是针对临床结合教学的,在这些医院里,主要的临床工作是住院医师来完成的,而医院内faculty（负责教学的老师）则在其中真正起到带教作用,他们有义务教会住院医师完成临床工作.
在很多国家的医疗体系里,faculty成员除了在教学医院的工作之外,还有自己的诊所或在其他医院.我在英国见到全球知名的妇产科专家Linda Cardozo教授,她每周为教学医院服务40个小时,除此之外每周二去自己的私立诊所出诊,有手术的时候也是在那一天安排在别的医院进行.与公立医院有所区别,医生在私立诊所或医院内更多接诊的是有商业医疗保险的患者,医生在这里通过市场化手段来获得额外的收入.这种体系在国外已经非常成熟.
由于医生在公立医院之外获得了较优厚的收入,他们在公立医院的工作就可以围绕临床和教学来开展,并且把自己的角色更多定位在教学上.在国外的大医院里,不少医生和医院签订不是全职的工作合同,只是每周为医院工作一到两天,甚至有些医生主要在自己诊所内工作,而在教学医院每周半天到一天的工作是没有收入的,只是为了获得教学的头衔,也有助于建立自己的口碑.所以,从教学的意义上来说,这种多点执业可能让专家们转变观念,也让住院医师真正有成长的机会,教学医院可以为医疗市场输送更多合格的医生,这将最终缓解就医难的问题.在此情况下,教学医院的考核方式也从一味考核医生的工作量,逐渐过渡到考核医生的临床、教学和科研情况.而私立医院的运作则采用针对市场的模式.
在国内,厦门长庚医院是我所熟悉的.这家私立医院的医生非常辛苦,但同时也有很体面的收入——大概是公立医院同级别医生收入的5倍左右.而长庚医院的医生一旦有收红包好药物回扣的行为,一律开除——这对于他们来说是红线.这样的高薪让医生珍惜他们的工作,主动拒绝红包和回扣,并真心服务好病人.
如果我们的公立医院也像厦门长庚医院那样给医生高薪,可行不?可能不行,目前很多公立医院的收入似乎不能支撑给予医护人员高薪.而多点执业可以让一些有名气的专家通过市场化手段获得合法收入,一旦医生的收入合理时,手伸向红包和回扣的情况自然会有所减少.医生在多点执业的时候,必须设法建立自己的口碑,脱离了公立医院的品牌,医生如果服务差,将会丧失客户,所以市场化必将改变医生的服务质量.
多点执业可以让私立医院有可能获得优质的医疗资源.有条件的病人不必去公立医院忍受煎熬般的就医过程,在私立医院同样可以享受到高水平的临床服务.那么,也许有人会说,为什么专家们不直接到私立医院去工作而情愿选择多点执业呢?这其中则涉及更多医政管理上问题.比如,目前在私立医院里不能申请科研项目、不能看医保病人,这些问题都需要成熟的制度来解决,否则,知名专家不会轻易脱离公立医院的平台,因为一旦“走出去”,他们在很多方面将面临举步维艰的境地.
龚晓明
（作者系医学博士、副教授,北京协和医院妇产科原医师,现在在上海市第一妇婴保健院工作）