本站原创[摘 要 ] 本文旨在讨论我国实施医药分业的策略,分析我国医药合业的不利影响,提出实施医药分业的必要性.通过分析阻碍医药分业的影响因素,提出医药分业的策略应是建立适当的医疗补偿机制、逐步分离医疗机构的药房、理顺医师和药师的关系、加强药房监管.
[关 键 词 ] 医药分业；策略
[中图分类号]R952 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-108-02
我国传统上的医药合业制度由来已久,但随着现代医学和药学向微观深入和宏观扩展,使医药学科技知识信息量猛增,出现了很多分支学科、交叉学科、边缘学科.十七大报告中提出“医药分业”,它的概念以及实施医药分业的重要性如何?医药分业应如何分?本文将针对这些问题进行论述,为我国医药分业的实施提出策略建议.
1.医药分业的概念界定
医药分业(separation of dispensing from prescription,SDP),原意是将发药调配与开处方分开[1],即医疗机构的医师掌握处方权,由药房的药师负责药品的调配管理,目的是提高医疗质量,保证患者的用药安全.医药分业是医师和药师业务工作的分工和明确各自的专业范围,即医师有处方权,药师有审核和调配处方权.医疗机构药师可以协助医师进行治疗活动,但不能代替医师对患者进行诊断和治疗；与此同时,医师可以根据患者的病情提出诊断和医嘱处方,但不能代替药师调配处方.
医药分业是世界上大多数国家的选择[2],欧美大部分国家实行医药分业,其药费占卫生总费用的比例在10%~14%,而没有实行医药分业前的日本、韩国以及我国台湾地区,这个比例达到30%,我国目前是52%.
2我国实行医药分业的必要性
在我国医疗机构的医师拥有处方权,药品的销售也在医疗机构.医疗机构和各类药房药师的药品调配职能被普遍弱化甚至被取消.所以我国医药是合业的,而不是分业的.
2.1我国医药合业的不利影响
2.1.1违背国民收入分配的原则,财政收入减少非盈利性医疗机构除了国家预算的财政补贴外,还享受药品销售15%的批零差价优惠政策,并成为医疗机构主要经济来源.这种政策安排,实际上是以药品生产经营行业对医疗机构的补贴,这不仅违背社会福利来源的一般原则,同时也影响了医药行业的效益,阻碍了市场配置资源的基础性作用,不符合市场经济规律.
我国80%的药品是通过医师处方和医疗机构药房销售给患者的.按医疗机构享受15%的差率和接受10%的回扣测算,全国医疗机构每年可以从药品销售中获利100亿元以上,因而造成了国家应收税利的大量流失.
2.1.2药品虚高,患者“看病贵”的现状加重由于我国药品定价机制不完善,政府定价的药品的零售是出厂价的8~10倍,药价虚高现象严重留给流通环节的空间大.随着国家对医疗机构的财政补贴逐步减少,医疗机构采取以药养医的方式进行“创收”,开大处方、高价药、小病大检查,加重了患者的经济负担.
2.1.3商业贿赂事件频发为了扩大药品在医疗机构的销售规模,出现了回扣等不正之风.据报道,国家开展的专项整治工作中,全国累计整治回扣金额已高达14.48亿元,查处案件1 200件,其中行贿等案件234件.
2.1.4制约国内医药工业的发展医疗机构为了获取高额利润,大量购进很高的三资企业的专利处方药和进口药品.使得国有医药企业和国产药品销售困难重重,在一定程度上影响了国内医药工业的发展.
医药合业的现状所暴露出来的种种弊端表明,在我国继续采用这种模式已不再适宜,尽早实施医药分业已是当务之急.
2.2实施医药分业的必要性
把医疗机构药房改为药品零售企业,是解决以药养医、药品虚高以及药品购销活动中诸多问题的关键,是理顺药品流通秩序的根本性措施,是医疗卫生体制改革的核心内容.将医疗机构的药房分离出去的实质是国家对现有医疗卫生体制实施的根本性变革.随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和药品流通体制改革的深入进行,医药分业将必然实施.
只有把医疗机构的药房改为社会药房,才能从体制上切断医师与药品经营者之间直接经济利益联系.医疗机构处于买方垄断地位,药品虚高定价、药品高额回扣由此而生.只有实行医药分业,医疗机构的垄断地位才能被打破,这是对医师处方行为的一种约束,患者选择药店和药品的时候是一种主动消费方式,避免了统计和兑现医师处方费的行为；患者购买同一通用名药品时有多个生产厂家、不同剂型可供选择,这就从源头上控制了医师开方与药品销售之间的直接经济联系,促使医师因病施治,对症下药,这也有利于医疗保险制度改革的顺利进行.
医药分业有利于发挥医疗机构中药房药学人员的作用,提高我国药学服务的质量.我国目前医疗机构的药房很少有开展药学服务的,而实际上药学服务（Phamacetical Care）是药师职业的准则[3],它是为了患者的利益,通过提供药物治疗,使患者的健康和生命达到最佳的效果；为满足医疗卫生需要,药师应与医师、护士通力合作,最佳地利用有限的人力、物力资源以最少的花费达到最佳的治疗效果,确保患者用药的安全性、有效性、经济性.
3阻碍我国医药分业制度实施的影响因素
医药分业的思想和试点改革已有很长时间了,但一直没有全面推行,这主要是由于我国医疗体制改革过程中依然存在一些影响因素阻碍医药分业.
3.1医药分业后医疗机构的经营状态
我国医疗机构的收入基本上来自财政补贴、销售药品收入和医疗检查服务收费.目前政府补贴逐年减少；医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的较低,如果按以上两项收入统计,医疗机构将处于亏损状态,难以维持日常运转.所以医疗机构依靠销售药品来维持目前的正常运营.据统计,目前药品销售收入约占综合性医疗机构总收入的50%~60%,药品销售是医疗机构主要收入来源.
目前我国的医疗机构补偿机制尚未建立,实施医药分业,医疗机构的生存与发展将受到影响.在目前经济情况下,不可能大幅度增加财政投入；而提高医疗技术劳务性收费,会进一步增加国家、个人的经济负担.
3.2医药分业后医疗机构的服务质量
药房与医疗机构的分离,将会给患者带来一些不便和困难,而且会削弱、甚至切断医疗机构药师为患者提供全方位药学技术性服务,影响医疗机构的服务质量、伤害患者的利益.在我国,患者到医疗机构就诊,看病取药的现象和习惯很普遍.凭处方买药既延误时间又不能保证所购药品的可及性,影响和制约医疗服务的质量.
实行医药分业后,短期内将面临具有指导患者用药和鉴别处方资格的药师的大量缺乏,而药师对安全用药、保证群众健康和生命安全负有极大责任.他们的缺乏可能导致医疗事故、用药安全事故的频发.
4实施医药分业的策略
4.1医疗机构的经济补偿策略
政府对医疗机构可实行择优扶强动态式的经济补偿策略.根据我国的社会性质和经济实力,应以有限的资金,最大限度地满足人民对卫生保健的需求,而不能盲目攀比发达国家的人口病床及医师效率等有关指标.建立科学的评估体系,真实全面评价目前所有医疗机构的软硬件条件,国家补偿对象定位在少数医疗水平先进、医师素质高的少数非盈利性医院,在适度监管的基础上放宽民间资本或外资的投资力度,以此缓解国家的财政压力.
国家补偿的途径可以从以下几个方面着手：
一是从医疗机构分离出来的药房上缴药品销售收入的税金可用作对医疗机构的经济补偿,按照最保守的数据测算,至少每年约有30亿的资金可用于重点医疗机构的经济补偿.二是精简机构,分流隐性失业人员.目前医疗机构大约有25%的富余人员,这些人员的再就业可以减轻部分财政拨款.三是对未被列为经济补偿对象的医疗机构,可鼓励通过适当的并购或被并购的方式进行资产重组；单独或联合有关医疗机构发挥专业特长,为社会提供专项或特需服务并适当提高医疗服务费用；提高自身医技水平,通过为社区提供优质价廉的最基本的医疗服务作为经济收入来源等形式,实现医疗机构自身的生存与发展.
4.2医疗机构的药房改革分两步走：先过渡,再分离
医疗机构的药房先实行医药分开核算、分别管理.财务管理要确定药品收入帐户,支出款项的界定,收支结余上缴款等.药政管理应承担药物经济学研究,保证药品质量的监督管理,合理用药,药品周转仓储管理等.物价部门负责核定医疗项目收费标准和医疗机构制剂品种定价.审计、监察和纠风部门要加强审计监督,整治药品流通过程中的回扣违法行为.在了解、满足患者的需求的基础上,改善医疗机构的服务质量,使患者愿意支付高质量的医疗服务的费用,实现提高医疗服务收费的目的.
经过一段时期的过渡,医疗机构与原医疗机构药房在经济应上实现彻底分离,分业后的医院药房应是独立的经济实体,并与社会上已有的零售药店一样照章纳税,自主经营,自负营亏,自我积累,自我发展,接受工商管理部门和药品监督管理部门的检查,以确保用药的安全有效.
4.3理顺医师与药师的关系
医药分业后,医疗机构的医师的职责是检查、诊断疾病；药房药师的职责是指导患者合理用药.政府有关部门应尽早制定并适时颁布《医师法》和《药师法》,以法律的手段严格规范与约束医师和药师的行为,从而确保医药分业得以真正实现.
据统计,截至2007年底,全国已有16万家零售药店,并有继续增长之势.国家推行药品分类管理制度和执业药师制度,在医药商业企业实施GSP管理,使药学专业人员,尤其是执业药师成为最受零售药店欢迎的人才.随着三项制度改革的深入,药店开在家门口,药师服务在身边,将为消费者提供更多的方便,使“大病上医疗机构,小病到药店”成为可能,社会医疗服务的普及,为药师们提供了新的工作领域和更加广阔的发展空间,使药品流通体制改革的成果得到进一步巩固.
4.4加强药房的监管
实施医药分业后,为了保障患者的用药安全,监督管理部门应加大对药房的监管力度,严格按照GSP要求,对各类药房的日常经营活动的合法性、规范性进行监管,彻底杜绝假药、劣药的销售行为,加大对违法行为的处罚力度,确保药店所销售药品的安全性.药监部门联合工商、质检部门建立药品相关信息政府网上查询系统,使患者能够方便、及时、准确地查询某一品种药物的生产企业的真实性、合法性.
[参考文献]
[1]佚名.医疗机构门诊药房与医疗机构分离的理性探讨[EB/OL].药学保健园网省略,2005-09-18.
[2]刘浩,纪宁,高书生.中国社会保障体制改革与发展报告[M].北京：北京大学出版社,2001.325.
[3]岳亿芳.如何提高药房药师的药学服质量[J].临床和实验医学,2007,3：84.
（收稿日期：2008-03-20）