本站原创摘 要：目的：探讨临床护理记录单在责任制护理实施中对年轻护士能力提高的应用效果.方法：在开展优质护理服务示范病房活动中实施责任制护理,应用自制的临床护理记录单对责任护士进行考评.结果：应用临床护理记录单后护士工作能力较应用前显著提高,能有针对性地为患者解决问题,避免盲目性工作,能够动态掌握患者病情及各项检查、治疗的变化,可避免工作中疏漏的发生,同时使各项护理特别是基础护理得到真正的落实,能为患者提供连续的整体护理.
关 键 词：责任制护理临床护理记录单年轻护士工作能力提高
开展优质护理服务示范工程活动是一场护理工作模式的改革,也是一次提升护理服务质量的机会,根本目的在于从真正意义上落实责任制整体护理[1].责任制整体护理是一种临床护理制度,其特点是以病人为中心,由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理.即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理,实行8小时在班、24小时负责制.我科从2012年3月份成为优质护理服务试点病房并开展责任制护理,开展过程中,责任护士对所管患者病情的评估参差不齐,个别护士仍然注重完成治疗,对患者的基础护理及健康教育不到位.为此,2012年7月我科运用护理记录单对责任护士所管病人进行归纳考评,充分调动了全科护理人员的积极性、责任心,护士能有程序的落实所管病人的护理措施,保证了责任制整体护理的实施,现介绍如下.
1资料与方法
1.1一般资料肝病科在编床位40张,每天住院患者35～40例.配置护理人员18名,均为女性,年龄19～36岁,平均21.5岁.副主任护师1名,主管护师1名,护师1名,护士12名,助理护士3名.工作年限：1～3年7名,3～5年5名,6～10年4名,11～20年1名,﹥20年1名.
1.2方法：护士长对护士综合能力进行评价,根据护士的职称、年资、学历、实际工作能力进行新老、强弱分组,将病床数和护士人数分为责任制整体护理相对应的3组,将组内患者以病房为单位分配给责任护士（包括责任组长）,每人分管1-2间病房（2～6名患者）.护士长和办公护士不参与分组.实行APN连续性排班,完成所管病床患者从入院到出院的整体护理.
1.2.1临床护理记录单的设计我科护士长自行设计临床护理记录单,包括病人临床表现及主诉、西医治疗及目的、中医治疗及目的、西医护理手段、中医护理手段、辅助检查阳性结果及相关正常值、饮食、睡眠、心理状态、护理风险评估（皮肤、跌倒、坠床）、主要护理问题及护理措施、病情观察要点、健康指导内容、组长抽查情况14个项目,每个项目7分,共98分.
1.2.12临床护理记录单的应用临床护理记录单选取住院时间>5d的患者,助理责任护士每月完成4份,初级责任护士每月完成2份均由组长评分,组长评分后再交由护士长审核.取其平均分值为此护士单月的管床评分,并对其评分进行前后对比.
1.2.2评价方法收集2011年7～12月和2012年7～12月的以下数据并进行比较.①患者对护理服务的满意度.内容包括：服务态度（责任护士语言规范、态度热情）、责任意识（主动巡视病房、积极热情为您解决问题）、基础护理工作（床铺、衣服整洁舒适、您生活不能自理时护士能够协助您做好生活护理）、护患沟通（护士经常与您及您的家属交流）、健康教育（护士主动向您说明所患疾病的相关知识及注意事项）5个问题,每项答案均设非常满意、满意、不满意3个等级.临床护理记录单运用前后给患者各发放120份调查问卷,全部有效回收.②护士对患者十知道掌握情况.八知道即床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状态,是责任护士对患者情况的全面了解.每月抽查12名护士对患者基本信息的掌握情况,70分以上为掌握,60～70分为基本掌握,50分以下为未掌握.
3讨论
3.1此记录单详细全面列出了患者在院期间需要评估及指导的内容,克服了以往回顾性的归纳记录[2],能有针对性地为患者解决问题,避免盲目性工作,护士对所负责的每例患者“八知道”,为他们提供预见性的专业护理,甚至可以及早发现患者病情的异常变化,同时也提高了患者满意度[3].卫生部提出坚持“以患者为中心”,规范临床护理工作,加强基础护理,优化护理服务,提高护理质量,确保护理安全,全力为患者提供一个安全、优质满意的就医环境.这无疑是一个目标,强调基础护理工作,自然会涉及护理人员调整,改变护理工作模式[4].而年轻护士在专业技术水平方面偏低,加上实践时间短,工作经验缺乏,业务知识缺乏,不善于总结工作经验,对病人出现的问题不能及时的解决,给病人造成技术风险,对病人安全构成威胁.针对这些因素,我们要防患于未然,对年轻护士进行各种技术能力培训.因此,科室在抓好护理管理,保证护理安全的同时,更须改变护理工作模式,把握好时机做好对年轻护士的培养工作.临床护理记录单内容全面,可起到良好的指导作用,使年轻护士在临床护理工作中能有节省他们自己去摸索的时间,很快地把学到的知识应用到工作中去,系统而有序地为病人提供安全、放心、周到的优质服务.故患者对护理工作满意率显著提升.
4小结
临床护理记录单简单、可操作性强,对责任护士落实责任制整体护理具有指导作用,应用临床护理记录单后护士工作能力较应用前显著提高,能有针对性地为患者解决问题,避免盲目性工作,能够动态掌握患者病情及各项检查、治疗的变化,可避免工作中疏漏的发生,同时使各项护理特别是基础护理得到真正的落实,能为患者提供连续的整体护理.显著提升了护理人员的工作能力和责任感,增强了护理人员的工作积极性和自我成就感,大幅度提升了护理工作的质量水平,使护理工作更加系统化,同时对于护患关系的密切化也发挥了非常重要的作用.