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关 键 词 推拿 原理 刚柔性 力学分析
推拿手法贵在刚柔相济.何为柔,何为刚,古今论述未详.兹就笔者临床体验,结合手法力 学分析,试做如下探讨.
1 古今文献论述
《灵枢官能篇》云："爪苦手毒,为事善伤者,可使按积抑痹."其针对时处启蒙时期的 按摩(推拿)法,强调了手法刚的一面.
此后直至金元,鲜有相关论述.
明清时期,针对当时"专用刚强手法"的普遍现象,张景岳指出："专用刚强手法,极 力 困人,等病者亦以谓法所当然,即有不堪,勉强忍受,多见强者致弱,弱者不起,非惟不 能去病,而适以增害."《医宗金鉴》亦云："手法亦不可乱施,若元气素弱,一旦被伤, 势已难支,设手法再误,则万难挽回矣等."并指明："法之所施,使患者不知其苦,方 称为手法也."赵学敏云："推拿要识虚实,揉拉在缓而不痛."(《串雅》)表达的也是 同样的意思,均强调了手法柔的一面.
近现代,始从两方面论述,提出"均匀、柔和、持久、有力、深透"的十字原则."均匀、 柔和"指出了手法柔性的一面,"有力、深透"表达了刚性的一面,持久则是在刚柔相济基 础上达到高层次的功力.十字原则言简意赅,然仍言犹未尽.
2 柔性的力学剖析
柔,即"柔和,温和而不强烈".柔力并非软弱无力,即使最轻柔的手法,也要求"轻而不 浮"；柔也不等同于"轻",柔和的手法有轻也有重,轻者如抚法、摩法,徐缓而不带动皮 下组织；重者如揉法,着力深沉而缓和,带动皮下组织.
我们认为,柔力可能与以下多种因素有关：
①施力的均匀性：与柔力相对的用力称为蛮力、暴力,蛮力生硬古板,暴力更是突然施力, 速度快而有较大的加速度.手法忽快忽慢、忽轻忽重,动作前后衔接不灵活,此即所谓生硬 古板(蛮力)；操作中有明显的跳动感,手法常带有突然的成份,此即所谓暴力施术.相反, 操作快慢有序、前后均匀一致、前后动作之间的衔接如天衣无缝,此即为均匀的柔力.
②施力线路的弧形、施力的弹性：如揉法的旋转摆动,拍法、叩法所要求的手腕的弹性力量 ,是这些手法产生柔力的力学因素.
③操作速度的徐缓：从力学角度而言,手法的均匀即是保持相对匀速.适当采用较慢速度操 作,容易保持这种相对匀速,而不致出现"急刹车"现象,从而易于达到均匀的要求.故术 语常有"轻柔缓和"、"深沉而缓和"、"徐缓柔和"之说.此外,速度过快也易致患者产 生瞬间应力性肌肉紧张(另文详述),不利于受术部位的放松,从而降低柔的程度.
④作用力的面积的分散：从力学上看,面积大,则压强小.如,同为摆动类手法,作用面积 较大的法偏柔,作用于点上的一指禅推法则不及.
⑤施力的轻巧、作用部位的表浅：做为摩法的一种演化,抚法用力更轻、作用更浅,因而属 于比摩更柔手法."轻柔缓和"的手法与"深沉而缓和"的手法相比,前者柔性更强.
⑥施力点(施术部位)的柔软性：如以肌肉丰满的大鱼际做为施力点,其力最柔；掌根次之； 前臂再次之；肘尖施力则缺乏柔性.再如拇指指腹做为施力点,其力较柔,指端次之,指甲 则缺乏柔性.
3 刚性的力学剖析
"刚"既深透所需,也副作用之源.
与柔力相对,刚的来源之一是均匀之相对性.如,法、揉法属较柔手法,均由轻柔缓和的 腕臂摆动带动掌部,将力量输送到皮下组织.整体上看,其多次重复的来回摆动要求缓而均 匀；此即柔的一面；但对于每一次摆动而言,并非绝对均匀,而是来轻去重.(如法操作 就是"腕关节伸展时向内滚动约40°左右,腕关节屈曲时向外滚动约80°左右").这种" 来轻去重"的相对均匀操作,就是构成手法柔中带刚的一种基础,而柔中带有适度的刚性, 才能使手法达到柔而深透的要求.
同样,刚也与施力路线的直接与短程有关.从上例进一步看,揉法是旋转摆动,法是腕部 屈伸摆动(属直线摆动),因此一般情况下法比揉法,带有相对更多的刚性,手法上也就更 为深透.
此外,刚的要素还包括施力的速度的快捷、施力面积的集中、施力的重度、作用部位的深入 施力点的刚性等多重因素有关.
刚性的多少决定了渗透作用的强弱.在下面的"偏刚"、"偏柔"手法的例子中,我们可以 一一验证.
刚性又是副作用之根源.如扳法,在推拿手法中最难掌握、最易出危险,其原因就在于该法 操作末期有一快速的、施力略有加大的极小幅度旋转,此即为刚性,若施治略有闪失就很容 易出现过度的刚性,导致颈部损伤.又如击法操作时手腕挺直,去除带柔性的弹力,故属刚 性手法,若用力过度,也易出现过度刚性,因此年老体弱、心脏病患者不可使用.相反,属 柔性手法范畴的摩法、抚法则少有致险的可能.
4 手法的刚柔分类举隅
多重因素的综合决定了刚性和柔性的多少,我们可以将刚性较多的手法称为"偏刚"手法, 常用的有按法、点法、拿法、踩跷法、一指禅推法、拍法、叩法、击法、拨法等."偏刚" 之中又有刚柔之分,以施力点的刚性而言,肘按为刚中之刚,全掌按为刚中之柔；以施力点 面积大小而言,指按法与掌按法相比,力度相等的情况下,指按为刚中之刚,掌按为刚中之 柔；以施力的轻重而言,击法与叩法相比,击为刚中之刚,"叩为轻击",为刚中之柔；以 作用深浅而言,拨法与按法相比,拨法着力更深,为刚中之刚,按法为刚中之柔.
同样刚性较少的手法,我们称之为"偏柔"手法,常用的有摩法、擦法、平推法、揉法、 法、捏法、捻法、振颤法、抖法等."偏柔"之中又有刚柔之分,从操作速度看,"缓摩" 与"急摩"相比,"缓摩"为柔中之柔；从施力点的柔软性看,掌平推与拳平推相比,掌平 推为柔中之柔；从施力面积看,全掌揉与指腹揉相比,全掌揉为柔中之柔；从施力轻重看, 抚法与摩法相比,抚法更轻、作用更浅,为柔中之柔.
5 刚柔的重要性
认识手法柔性和刚性的内涵,能使我们清楚手法的危险性(或副作用)来自何处,从而更好地 避害趋利；同时,也能使我们更明确地理解刚柔相济深遂的含义.
刚柔相济,就是将均匀施力的相对性、施力的线路、速度的快慢、施力点的柔软或刚性、作 用力面积的大小、施力的轻重、作用的浅深等各种因素合理调配,根据临床实际情况(包括 病人的体质、胖瘦、病情、施术部位、耐受能力等),灵活运用,达到一种微妙的平衡.
当然,值得说明的是,刚柔相济的功力,并非仅凭理论剖析而唾手可得,尚需艰苦的推拿练 功,此已属另一专题内容.
*本文承蒙温州医学院中医教研室刘时觉教授审阅,特此致谢！