本站原创附件
国家中医药管理局中医药治疗艾滋病
协作组成员单位申报表
申报单位名称: (盖章)
申报单位类别政府举办□ 非政府举办□ 申报单位类别□ 中西医结合□
民 族 医□ 综合医院□
科室负责人: 单位负责人:
单位通讯地址:
单位邮政编码: 电 话: 单位传真: 电子邮件: 国家中医药管理局2016年月
一,综合情况
床位总数人员总数副高以上人员数人年门诊人次年出院人数人年业务收入 万元,其中医疗收入占 %,药品收入 %年药品收入 万元,其中中草药饮片占 %,中成药占 %,西药占 %二,
国家级重点专科或建设单位是□ 否□定点时间年 月验收时间年 月省级重点专科或建设单位是□ 否□定点时间年 月验收时间年 月床位数张年门诊人次人次年出院人数人年业务收入 万元,其中医疗收入占 %,药品收入占 %年药品收入 万元,其中中草药/民族药饮片占 %,中成药/民族成药占 %,西药占 %主要病种住院病种名称年出院人数门诊病种名称门诊人次人人次人人次人人次其他病种开展的主要中医药/
民族医药特色疗法专科中草药/民族药
医院制剂
三,20 年固定项目工作人员人数任务概况计划任务数 例 累计治疗数 例 累计死亡数 例 累计脱落数 例 当年工作当年治疗数 例 当年死亡数 例 当年脱落数 例 经费情况国家拨款 万元 省内拨款 万元 艾滋病诊疗采用的技术方案国家中医药管理局方案□
本省自定方案□
(具体方案作为申报表的附件1)使用的主要药物中成药:
1.
2.
3.
等
院内中药制剂:
1.
2.
3.
主要住院病名称年出院人数门诊病名称中医治疗率%中医特色疗法 种(含药物和非药物.请简要说明各特色疗法的名称,主要适应症及效果等,作为该申报表的附件)
四,科研情况
承担中医药治疗艾滋病科研课题情况发表中医药治疗艾滋病相关论文情况专业论文(着作)题目发表刊物(出版社)名称发表时间作者排名
五,科室人员情况
负
责
人姓名性别年龄学历,学位硕,博导师职称专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况
带
头
人姓名性别年龄学历,学位硕,博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况同前在相关专业期刊编委会任职情况同前姓 名性 别年 龄学历,学位职 称硕,博导师姓 名性 别年 龄学历,学位职 称硕,博导师主
要
技
术
骨
干姓 名性 别年 龄学 历,学 位职 称专业类别,意见
省级中医药管理部门
负责人签名: 部门(单位)印章年 月 日
总体要求
本着实事求是的原则,按照表中要求及本填写说明,认真,仔细填写各项内容,表述准确,简明扼要.表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,以下简称TCD)中的病名填写,并填写相应的代码,同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版(以下简称ICD-10)填写西医病名及其代码(原则上应标至4位码).填写内容需打印.一,综合情况二,
1.国家级重点专科或建设单位——根据申报科室情况在"是□,否□"的相应栏内"√",如"是"则在后面填写定点时间和/或验收时间.
2.省级重点专科或建设单位——根据申报科室情况在"是□,否□"的相应栏内"√",如"是"则在后面填写定点时间和/或验收时间.
3.床位总数——填写2016年底的数据.
4.其余各项数据填写2016—2016年三年的平均数.
5.主要病种——填写申报科室2016—2016年收治病人数最多的前三位的病种,按收治数由高到低依次填写.
6.其他病种——填写申报科室收治的除"主要病种"以外的其他病种名称.
7.开展的中医药/民族医药主要特色疗法——填写种类数,并简要说明各疗法的名称,主要适应症及效果等.
8.专科中草药/民族药医院制剂——填写品种数,并列出经省级药监部门批准,目前正在使用的制剂品种名称,主要功效等.
三,
五,科室人员情况
— 10 —
— 9 —