附件2
编号:□□□□□□□□□ 序号:□□
国家中医药管理局"十一五"重点专科(专病)
建 设 项 目 申 报 表
申报项目名称: Ⅰ□ Ⅱ□
申报项目类别:重点专科□ 重点专病□
中 医□ 中西医结合□
民 族 医□
申报资助类别:立项资助□ 立项不资助□
申报单位名称: (盖章)
申报单位类别:政府举办□ 非政府举办□
项目负责人:
单位负责人:
单位通讯地址:
单位邮政编码: 电 话:
单位传真: 电子邮件:
国 家 中 医 药 管 理 局
2007年6月
一,医院综合情况
医院等级人员总数人副高以上人员数人医疗设备总值万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位总数张年出院人数人病床使用率%平均住院病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元门诊中医/民族医治疗率%病房中医/民族医治疗率%年业务收入万元,其中医疗收入占 %,药品收入占 %年药品收入万元,其中中草药/民族药饮片占 %,中成药/民族成药占 %,西药占 %
二,申报项目——所在科室综合情况
国家中医药管理局重点学科是□ 否□定点时间年 月验收时间年 月国家中医药管理局中医药科研实验室□二级□
一级□定点时间年 月验收时间年 月省级重点专科或建设单位是□ 否□定点时间年 月验收时间年 月地级重点专科或建设单位是□ 否□定点时间年 月验收时间年 月年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位数张年出院人数人病床使用率%平均住院病床周转次数次/年/床平均住院费用元/人次门诊中医/民族医治疗率%病房中医/民族医治疗率%年业务收入万元,其中医疗收入占 %,药品收入占 %年药品收入万元,其中中草药/民族药饮片占 %,中成药/民族成药占 %,西药占 %收治急危重症比例%收治疑难病症比例%随访病人数/年人次区域外病人数比例%建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元二,申报项目所在科室综合情况(续1)
主要病种住院病种名称年出院人数门诊病种名称门诊人次人人次人人次人人次人人次人人次其他病种住院病
种
质
量
管
理病种名称中医/民
族医
治疗率有无中医/中
西医结合/民
族医诊疗规范ICD标准
诊断准
确率中医/民
族医诊断
符合率中医/民
族医辨证
准确率治愈
好转率平均
住院日平均住院
费用/人次 %%%%日元%%%% 日元%%%% 日元%%%% 日元%%%%日元注:如形成中医,中西医结合或民族医诊疗规范,请列出3个病种的诊疗规范,作为该申报表的附件1开展的主要中医药/
民族医药特色疗法种.(注:含药物和非药物.请简要说明各特色疗法的名称,主要适应症及效果等,作为该申报表的附件2)专科中草药/民族药
医院制剂种.(注:请列出经省级药监部门批准,目前正在使用的制剂品种名称,主要功效等,作为该申报表的附件3)形成的专科护理规范种.(注:请分别列出3个主要病种的护理常规,作为该申报表的附件4)专科设备总值万元主要诊疗及实验设备设 备 名 称
(万元)购买日期产 地型 号月均使用人次(份)三,申报项目重点病种情况
(注:按病种分别填写,主要包括各重点病种的国内外相关学术技术进展,中医药/民族医药诊疗所
具有的特色与优势,中医药/民族医药特色疗法及其应用效果,诊疗规范的制定及临床应用,开展
的临床研究以及申报项目在当地的影响等.)四,申报项目科研,教学培训情况
科研课题情况课 题 级 别数 量国家级省部级地市级注:请详细列出课题名称,课题来源,确定时间,完成情况等,作为该申报表的附件5科研成果情况成 果 级 别数量国家级省部级地市级注:请详细列出获奖成果名称,授予单位与时间,奖励名称,等级及第几完成单位,作为该申报表的附件6学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注:请详细列出论文名称,刊登期刊名称,刊登时间,第几作者等,作为该申报表的附件7教学与培训1,接收进修人员情况2,举办专题学习培训班情况3,培养研究生情况4,岗位培训情况五,申报项目所在科室人员情况
人员
总数平均
年龄掌握医古
文人数掌握外语人数正
高副
高中
级初
级院
士博
导硕
导博
士硕
士学
士医生
总人数执业医师人数执业助理医师人数中医执业(助理)医师比例中西医结合执业(助理)医师比例民族医执业
执业(助理)医师比例临床执业(助理)医师比例其他执业(助理)医师比例项
目
负
责
人姓名性别年龄学历,学位硕,博导师职称专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学
科
带
头
人姓名性别年龄学历,学位硕,博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学
术
继
承
人姓 名性 别年 龄学历,学位职 称硕,博导师姓 名性 别年 龄学历,学位职 称硕,博导师主
要
技
术
骨
干姓 名性 别年 龄学 历,学 位职 称专业类别其
他
主
要
人
员姓 名性 别年 龄学 历,学 位职 称专业类别六,申报项目建设计划
时 间建 设 内 容具 体 指 标
七,初审意见
省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属(管)医院上级主管单位意见
(注:1.说明所填写内容的可靠性. 2.对申报项目的特点,创新性,先进性及建设计划的可行性等进行审核,并提出具体的意见. 3.对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故,是否发生严重的医德医风问题以及自2006年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示.)
负责人签名: 部门(单位)印章
年 月 日
附件:
1.制订的专科诊疗规范
2.开展的主要特色疗法
3.专科中草药/民族药医院制剂
4.制订的专科护理规范
5.科研课题情况
6.科研成果情况
7.学术论文情况
备注说明
附:
《国家中医药管理局"十一五"重点专科(专病)
建设项目申报表》填表说明
总体要求
1.本着实事求是的原则,按照表中要求及本填写说明,认真,仔细填写各项内容,表述准确,简明扼要.
2.申报单位名称,申报单位的人员姓名,除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外,其他栏目中不允许填写和出现,如必须使用,请用"×××"代替,然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面.
举例:在填写"三,申报项目重点病种情况"中有关临床研究涉及"赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察",在表中应填写"×××治疗高血压病的临床疗效观察"[注①],然后在本表附件后面备注说明,注①:"赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察".
3.表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,以下简称TCD)中的病名填写,并填写相应的代码,同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版(以下简称ICD-10)填写西医病名及其代码(原则上应标至4位码).民族医专科(专病)项目的病种名称可按本民族医的病名填写,但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码.
4.填写内容需打印.
封面部分
1.编号——由国家中医药管理局填写,
序号——由省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属(管)医院的上级主管单位按初审后排序填写.
2.申报项目名称——按照通知要求填写项目具体名称后,根据通知中的规定,请选择在"Ⅰ"或"Ⅱ"后打"√".
3.申报项目类别,申报资助类别,申报单位类别——请选择在相应的类别后打"√".
4.申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章.
5.项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人.专科医院的重点专科项目,如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目,眼科医院的眼科重点专科项目等,项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人,也可以是医院的负责人.
6.单位负责人——应填写申报单位的主要负责人.
一,医院综合情况
1.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级,如甲等,二级甲等,等等,如未进行分级管理评审的,填写未评审.
2.人员总数,副高以上人员数,床位总数,医疗设备总值——填写2006年底的数据.
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