本站原创作者单位：351200 福建省仙游县医院
通讯作者：郭新苹
【摘 要 】 目的 探讨腹腔镜手术在妇科的临床应用价值.方法 对130例妇科腹腔镜手术者均采用全麻；异位妊娠术式为输卵管切除术、输卵管切开取胚术及输卵管造口术；卵巢囊肿手术采用剥除术及患侧附件切除术；子宫手术采用子宫肌瘤剔除术、子宫次全切除术；主要器械为单极和双极电凝.结果 全部镜下手术成功,无中转开腹.发生并发症3例,占2.3%.结论 妇科腹腔镜手术是一种安全有效的微创手术,适应证掌握得当,妇科大部分手术可在腹腔镜下完成.
【关 键 词 】 腹腔镜； 妇科手术
笔者所在医院为基层综合性医院,腹腔镜微创技术起步较晚.自2010年始开展腹腔镜手术,至今1年多来,应用腹腔镜技术诊治妇科疾病130例,取得满意效果,笔者从中积累了一些经验和教训,现报道如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料 130例患者中,年龄最小18岁,最大63岁,疾病种类以第一诊断计算包括：异位妊娠38例；卵巢囊肿51例（其中浆液性囊肿12例,黏液性囊肿5例,畸胎瘤20例,巧克力囊肿12例,卵巢冠囊肿2例）；子宫肌瘤40例；要求女扎术1例.手术术式包括：输卵管切开取胚术18例；输卵管切除术20例；切开取胚术同时行另一侧输卵管造口术5例；卵巢囊肿剥除术42例；卵巢冠囊肿剥除术1例；附件切除术8例；子宫肌瘤剔除术38例（其中7例为卵巢囊肿剥除同时行肌瘤剔除）；次全子宫切除术9例.130例患者中有开腹手术史8例.
1.2 方法 腹腔镜器械采用德国STORZ仪器设备,但电外科器械只有单极电钩和双极电凝两种.手术均在电视腹腔镜下完成,无中转开腹.手术采用气管插管全身麻醉,腹腔内压保持在12～14 mm Hg之间.脐部正中或脐轮上缘置腹腔镜,在左下腹相当于麦氏点及右下腹麦氏点分别做两个5 mm或一个15 mm、一个5 mm孔作为第一、二操作孔.附件手术用两个5 mm操作孔,子宫肌瘤剔除术和次全子宫切除术时用一个15 mm、一个5 mm操作孔.必要时在腹正中线耻骨联合上方2～3 cm左旁开2～3 cm处再取一个5 mm孔做第三操作孔.输卵管切除或附件切除一般不需第三操作孔.输卵管切开取胚、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除、次全子宫切除术为了操作更精确更微创,常需要第三操作孔.次全子宫切除术需举宫,其余手术一般可不需举宫.子宫手术标本从左下腹15 mm孔取出,附件手术标本放入袋中后可从脐部10 mm孔取出.手术步骤因手术类别而不同,简述如下.
1.2.1 异位妊娠手术 对无生育要求或输卵管无保留价值者采用患侧输卵管切除术,对有生育要求而包块较小未破裂者行患侧输卵管切开取胚术.先吸尽盆腔内积血,如遇盆腔粘连应先分离粘连以充分暴露患侧输卵管,并观察对侧情况决定手术方式.若准备切开取胚可再取第三操作孔.先在患侧输卵管系膜上注射垂体后叶素6 U,再用双极在输卵管游离缘包块最突出处沿输卵管长轴做一长约2 cm、宽约1 cm的电凝带,注意要深达输卵管壁全层,然后用剪刀剪开或电钩电切电凝带达管腔,暴露包块内容物,双把分离钳夹住近子宫端切口顶端两侧,冲吸器水压分离包块与输卵管内壁,直至妊娠物及血块自切口完整排出,立即装入袋中后,从脐孔取出.然后用水反复冲洗管腔以防绒毛残留,并检查是否有活动性出血点,予双极电凝止血.手术结束时,用大量生理盐水彻底冲洗盆腹腔以防绒毛残留.
1.2.2 卵巢囊肿剥除术 分离钳钳夹患侧卵巢固有韧带,暴露卵巢表面,先用单极电钩钩背在囊肿较薄弱的表面电凝皮质,形成一小小电凝带后,用钩尖挑开包膜一小口,钳夹提起切口边缘的包膜,再沿卵巢纵轴方向分离包膜与囊肿壁间的间隙,到皮质分出来面积较大时,可用分离钳像“卷地毯”式钳夹卷起需保留的部分皮质,另一钳背以相反方向轻压瘤体,可较快剥除囊肿.若为巧克力囊肿,则可先吸出囊液,然后再以“撕拉法”剥除囊壁.囊肿的取出,小块囊壁组织可从5 mm孔直接取出,较大囊壁组织和未剥破的整个囊肿则应放入袋中,在保持腹腔内压下从脐部10 mm孔取出.取出时不能用暴力牵拉,以免挤破标本袋,将内容物遗留腹腔.
1.2.3 子宫肌瘤剔除术 先在肌瘤旁肌层注射垂体后叶素12 U,让子宫收缩,肌瘤变硬.再于肌瘤表面用单极电钩全层切开包膜,长为肌瘤长度的2/3,深达肌瘤,用大抓钳抓住瘤核,沿包膜间隙钝性分离,像“脱衣服”似拉下包膜,剥出肌瘤.创面用1号微乔抗菌可吸收线缝合止血,恢复子宫表面.最后较小的肌瘤直接从15 mm孔取出,较大的用肌瘤粉碎器粉碎后逐条从15 mm孔取出.
1.2.4 次全子宫切除术 经置举宫器后,按步骤用双极电凝后并用剪刀剪断卵巢固有韧带、输卵管近端、圆韧带、宫旁组织,分离阔韧带前后叶,不需离断子宫动静脉,稍分离膀胱子宫腹膜反折后,套圈套扎子宫峡部,稍微拉紧线圈,将推结点固定于子宫左侧相当于9点的位置,退出举宫器再次拉紧线圈后打两个方便结.套扎两道后,见子宫缺血变紫蓝色后,用子宫粉碎器于宫颈套圈上部旋切子宫后逐条取出,要求宫颈套扎线上方留1～1.5 cm组织残留.必要时于子宫取出后再套扎第三个线圈,以加固止血效果.最后用双极电凝残留创面及宫颈管黏膜和动静脉开口处.
2.结果
130例患者中,全部镜下完成手术,无中转开腹.
2.1 腹腔镜下各组手术时间 18例输卵管切开取胚术,手术时间30～60 min；35例单纯卵巢囊肿剥除术,手术时间40～110 min；31例单纯子宫肌瘤剔除术,手术时间60～150 min；9例次全子宫切除术,手术时间90～150 min.
2.2 手术出血量 异位妊娠手术出血量＜10 ml,卵巢囊肿剥除术出血量10～150 ml,子宫肌瘤剔除术出血量10～50 ml,次全子宫切除术出血量约10～300 ml.
2.3 并发症 皮下气肿1例,皮下淤斑1例,缝合脐孔时3-0号线三角针断于皮下1例.
3.讨论
3.1 输卵管妊娠保守性手术 输卵管切开取胚术,选择患者要求保留生育功能,包块≤3 cm,未破裂型保守效果最好.术前若hCG较高且病情不急时,可用米非司酮50 mg,2次/d,预处理1～2 d后,手术效果更好.因为米非司酮能使绒毛活性降低,会使手术出血更少,更易成功.术中先在患侧输卵管系膜上注射垂体后叶素6 U,可收缩血管,明显减少出血.注意开窗切口不必过长,以能顺利将管腔内绒毛及血块取出为宜,切口过长可致输卵管壁过多的血管损伤,出血量增多,且不易止血.输卵管内绒毛及血块取出后,管壁即塌陷,如无活动性出血,切口可自动对齐愈合,此种切口无需缝合.若有活动性出血,用双极电凝无效时,可用3-0～4-0号带针缝线,间断缝合切口数针即可.为预防持续性异位妊娠,手术时注意冲洗切开的管腔和盆腹腔,并吸净.水压分离后,妊娠物从管腔脱落后,应立即装入塑料袋中并取出.术后一定要复查血hCG直至正常.术后一个月经后可行通液术,有8例术后一个月通液术示输卵管通畅.
3.2 卵巢囊肿剥除术 严格选择良性病变,术前应进行详细的病史询问和全身检查、盆腔检查、超声检查及CA125等肿瘤标志物的检测.选择囊性、活动、囊壁光滑、直径≤8 cm的囊肿进行腹腔镜手术较为安全.术中可选择性行冰冻病理切片检查.卵巢囊肿剥除时注意要找到囊肿与皮质的间隙进行分离,不然易出血.而且应在剥离的同时,给予创面双极鼓点式止血,当剥离至卵巢门附近时,可先双极电凝后,再用剪刀剪断粘于卵巢门的组织.只要把肿瘤与卵巢门分离,整个肿瘤便完整游离出来.术中尽量避免先剥出肿瘤后再止血,这样止血比较困难.剥除卵巢囊肿时一定要注意卵巢功能的保护,尽量保留更多的皮质,双极要鼓点式电凝出血点,不能盲目或长时间电凝,必要时要给予缝合止血.
3.3 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜由于缺乏手的触摸感觉,手术容易遗漏小的、处于深肌层的、没有引起子宫形态改变的肌瘤,这是腹腔镜下肌瘤剔除术的缺陷.因此笔者选择适合于腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者进行手术,而不是盲目追求术式.如为肌壁间肌瘤最好不超过3个.宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤或单个肌瘤≥10 cm者不宜行腹腔镜手术.
术前需自己到B超室,同B超医生一同定位子宫肌瘤的数目、位置和大小.术中先注射垂体后叶素12 U于子宫壁,引起子宫收缩,可明显减少子宫切口出血量.挖出肌瘤后小的立即直接从15 mm孔取出,大的放于子宫前方或直肠窝或右髂窝,待缝合修复子宫并止血后,用肌瘤粉碎器取出.创面缝合可用“两浅一深”法连续锁扣缝合,或直接连续锁扣缝合,或间断8字缝合深肌层后再连续锁扣缝合浅肌层,或连续缝合全程后再返回连续褥式缝合浅肌层一层,总之要达到止血和创面对合整齐的目的,用任何缝合方法均可以.
术中剔除肌瘤时如果穿破宫腔,必须分层缝合,先8字或连续缝合内膜层,关闭子宫腔后再缝合浆肌层,不可全层缝合,可避免医源性子宫内膜异位症.取出组织时要避免肌瘤碎片遗留在腹腔内或腹壁,以免将来异位生长.
3.4 次全子宫切除术 次全子宫切除术在治疗子宫肌瘤或功能性子宫出血的同时,保留了宫颈的完整性,保护了盆底的承托力,提高了患者的生活质量.
一般选择患者要求保留宫颈,子宫＜3个月大小,宫颈TCT无病变者可施此术.依术者的熟练程度先选子宫较小者行术,以后随操作技巧的不断熟练和助手的配合程度及操作器械的升级,子宫＞3个月也可行术.
次全子宫切除术举宫非常必要, 1例在开展手术早期,因子宫较大,如孕14周,肌瘤较多,子宫进举宫器困难,举宫效果差,导致手术难度明显加大,手术时间明显延长,出血量较多,达300 ml,术后出现腹壁皮下淤斑.
3.5 130例手术并发症发生率为2.3%,均属较轻并发症.1例皮下气肿是患者较瘦,腹壁较薄,且助手右侧5 mm穿刺孔过大,套管鞘反复进出腹壁所致.术后1 d很快就恢复正常.故注意穿刺孔要刚好,不能过大,助手操作时可一手操作器械,另一手固定套管鞘进行操作.1例左侧皮下淤血斑面积约10 cm×10 cm,为前面所述的多发性子宫肌瘤患者,子宫如孕14周大小,行次全子宫切除术.术前查Hb 80 g/L,术中举宫效果差,手术较困难,总出血量300 ml.术后第1天发现皮下淤斑,第2天面积变大,复查Hb 70 g/L,给予输浓缩红细胞2 u后,淤斑未再蔓延,7 d后渐消退.所以术前一定要完善化验检查,预防术中出血,必要时及时输血.1例为开展手术初期,用3-0号华利康可吸收线缝合脐孔皮下时,带线的弧长1 cm的细小三角针,因脐部组织坚韧,断裂一半于皮下.断针太小,寻找困难,最后用手术室床边机定位后取出.之后所有的患者均将3-0号带线针剪出,改穿较粗大的三角针后缝合脐部皮下,再无类此情况发生.
腹腔镜手术是非常精细的微创手术,除了术者的操作熟练程度和小组的密切配合,还一定要注重细节的处理,不能有任何小小的疏忽,否则就容易出现并发症.
4.总结
腹腔镜手术完全于镜下操作,不但要求主术者要有扎实的开腹手术功底和腹腔镜手术技能的系统培训,而且还要求手术小组人员如一助、二助和麻醉师及台上、台下护士的密切熟练和细心的配合.笔者的体会是在手术开展早期应量力而行,病例选择得当是手术成败的关键.随着主术者自身熟练程度、器械先进程度及人员的配合协调程度的提高,可适当放宽手术指征.随着各方面的不断完善,会有越来越多的开腹手术被腹腔镜手术所取代,越来越多患者的病痛得到现代微创医学的治疗.
（收稿日期：2011-08-26）
（本文编辑：陈丹云）