本站原创摘 要 慢性硬膜下血肿是老年人颅脑损伤中易出现的颅内疾病,需经手术治疗.本文总结手术治疗34例临床经验,分析易出现的并发症,说明手术操作应注重的七大技巧是防治并发症的关键.
关 键 词 慢性硬膜下血肿 手术治疗 手术技巧
慢性硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿,多于伤后3周后出现临床症状,多见于老年人.近几年随着人口的老龄化、CT诊断技术的普及,其诊断率明显提高.正确手术治疗是提高治愈率的关键.本人总结临床病例34例,归纳其治疗方法,吸取其治疗过程中的不足之处,有以下经验及教训.
资料与方法
一般资料：本组34例中,男27例,女7例.年龄60~82岁,平均68.5岁.头痛伴呕吐18例,眼底视水肿16例,偏瘫24例,早期脑疝3例.本组均经CT检查确诊,血肿位于额顶部8例,额颞顶部21例,双侧额顶部5例.血肿量为40~140ml,平均84ml.血肿呈低密度24例,等密度8例,高密度2例.
治疗方法：全组病人均行手术治疗,其中颅骨钻孔冲洗引流术29例,骨瓣开颅血肿清除术5例.对于血肿量大、范围大、占3个脑叶以上,血肿呈混杂密度,行对口冲洗引流术.对血肿量少呈均匀的密度行单孔引流术.对于估计包膜较肥厚或有房隔,或已出现钙化者,以及对钻孔引流挫败者,行骨瓣开颅血肿清除引流术.术后均予等渗液.3天左右拔管.
结 果
本组病例行手术治疗后,临床症状消失,无并发症出现,1个月后复查CT,血肿腔消失,无1例复发.
讨 论
本组病例均治愈,无并发症发生.但结合其他临床资料,手术治疗慢性硬膜下血肿的并发症较多［１］,有血肿复发或出现硬膜下积液,颅内出血,颅内积气,脑脊液漏,引流管不畅等并发症,结合病例及有关文献资料,总结有以下手术技巧及注意点.
①严格选择手术方法：根据头部受伤时间的长短,血肿量的大小,血肿密度的高低来估计血肿液化的程度来确定采用骨瓣开颅术还是钻孔引流术.对于包膜较厚或有房隔,或已出现有钙化者采用骨瓣开颅清除引流术；而对于血肿量大于80ml,混合密度者行对口冲洗引流术；对于血肿量少于80ml行单孔引流术.曾有1例钻孔引流术失败后又改行骨瓣开颅清除术的病例,虽说最终治愈,但患者有承受二次手术的痛苦,说明选择术式的重要性.②切口选择：一般认为若采用单孔引流术,则选择于血肿较低位切皮钻孔；若采用双孔引流术,前、后切口选择在血肿腔内前后缘3cm处；若采用骨瓣开颅引流术,根据血肿的具体部位选择马蹄形切口.切口选择应避开重要血管及重要功能区,双孔引流术的切口方向最好也选择在假想的马蹄形切口上,以防引流术失败后改用骨瓣开颅术时切口无法确定的被动.③彻底止血、规范操作,防止新的血肿形成.钻孔冲洗引流术往往被人认为是神经外科小手术,不引起重视,造成新的血肿形成.防止出血应做到以下几点：①颅骨出血用骨蜡止血要紧密严实.②硬脑膜应烧灼后“十”字切开,操作中使硬脑膜不受压.③切开硬脑膜时血肿液喷出时应用手指按住骨孔,以减慢排液速度,防止颅内压力的骤降引起对侧血肿形成.④冲洗管深度不超过血肿范围,冲洗时用力不可过猛.⑤引流管应用8号硅塑导尿管,尖端达到血肿腔中心部即可,不可指向脑组织.④颅内积气的预防：颅内积气多发生于双孔引流术中,应做到先缝合位置较低的孔,再注满生理盐水后,缝合固定位置较高的孔.缝合头皮后,再开放引流管,只要积气对大脑不产生占位效应,气体多在2~3周内自行吸收,不会形成张力性气颅.⑤引流不畅：引流管不畅的原因可能有：引流管太软,侧孔过少,引流管出颅骨处受压成角.因此要选择圆头,剪2~3个侧孔的硅塑导尿管,颅骨钻孔处取好咬成斜面,以防引流管受压.⑥硬膜下积液的预防,除以上所讨论钻孔位置应利于引流,引流管通畅外,还需要注意下几点：①手术冲洗要彻底,减少血肿腔内高渗液.②术后采取头低15°~30° 体位.③术后不应用脱水治疗,应适当补充等渗液体,促使受压塌陷的脑组织膨起,亦可从腰椎穿刺注入生理盐水［2］,这样才能有效的防止硬膜下积液的发生.⑦脑脊液漏,此并发症很少出现,我们认为术中应严密,全层缝合.尽早拔除引流管.拔管指征有：头痛呕吐等颅内压增高症状消失、偏瘫恢复、眼底视水肿消退、CT复查血肿腔少量积气或积液,中线结构复位.