本站原创【摘 要 】目的探讨腹腔镜技术在基层医院临床应用中适用范围的扩展.方法 通过病例回顾性复习克隆恩氏病.结果 一例难以明确诊断的克隆恩氏病,在我们基层医院,在腹腔镜下得以明确诊断.并在其辅助下成功行小切口回肠克隆恩氏病肠段切除术.讨论 腹腔镜技术在基层医院已得到了广泛的应用,它除了具有腹腔镜所具有的创伤小、痛苦少、恢复快等优点外,还可大大降低医疗费用.其在基层医院的应用价值值得我们关注.
【关 键 词 】腹腔镜；小切口；克隆恩氏病
1.病例特点
男患,72岁,患者反复腹痛,腹泻,腹胀,并伴有发热一年,多在诊所以肠炎治疗症状减轻.一月前患者出现黑便,每日腹泻2―4次,伴腹胀、腹痛、乏力、厌食,主要症状脐周痉挛性阵痛,伴有间断性出现腹胀及停止排便排气,导泻治疗效果不佳,灌肠偶尔有效.通便后腹痛可明显缓解.曾在北京多家医院检查胃镜、肠镜、全肠道钡餐照影等无果后回家.以腹痛、腹胀、发热、停止排便排气3天来诊.急诊以 “肠梗阻”收住院.给予胃肠减压、温皂水灌肠后通便,腹痛、腹胀随即缓减.结合上级医院检查结果,给予诊断性腹腔镜检查,发现回肠距回盲部约80cm―90cm处肠管节段性充血明显,长约10cm,并呈明显缩窄,对应肠系膜淋巴结2枚肿大约2.0cm×1.5cm.其近端肠管明显扩张,远端正常,其余肠管及脏器未发现异常.检查后重点考虑：1、克罗恩病；2、小肠肿瘤.讨论后拟定手术方案“腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术”.
2治疗方法
术前充分肠道准备,留置胃管.连续硬膜外麻醉下,低气腹压（10kpa）,脐上缘切口（原检查切口）置入10mm Trocar,镜下于双下腹腹直肌旁纵行切口（原检查切口）分别置入5mm Trocar,置入组织钳探查腹腔,因病变肠管位于左下腹,故延长左下腹Trocar切口达3cm―5cm,逐层切开入腹腔,经切口提出病变肠管,见其充血、缩窄,触其质硬.体外行病变肠段切除,范围超出病变肠段上下缘约15cm.最后行肠管端端吻合,并间断缝合肠系膜,查无出血肠管置回腹腔.道格拉斯窝放置乳胶引流管右侧戳口引出固定,最后脐部切口皮内缝合创可贴粘贴,左下腹切口逐层缝合.手术顺利,术中出血约10ml,历时约40分钟.
术后病理回报：小肠壁慢性非特异性炎改变,黏膜及黏膜下层显著充血、水肿,伴淋巴管扩张,部分区域溃疡形成,纤维肉芽肿形成,符合克罗恩病的诊断.
3回顾复习
克罗恩病是一原因不明的疾病.可能与感染、免疫异常和遗传等多种致病因素的综合作用有关.其主要表现为全肠壁的非特异性肉芽肿性炎症,可侵及胃肠道的任何部位,而以回肠最多见,多呈节段性分布.临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害.
大体形态上,克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性,而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大,形成匐行性溃疡和裂隙溃疡,将粘膜侵害呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔狭窄.
组织学上,克罗恩病的特点为：①非干枯坏死性肉芽肿,由类上皮细胞和多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡,呈缝隙状,可深达粘膜下层甚至深肌层；③肠壁各层炎症,伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生［1］.
4体会
克罗恩病治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症.但对一个不能明确的疾病来说,治疗方案的制定是非常困难的.故而明确诊断成为治疗的首要任务.对于本例患者来说为了明确造成梗阻的原因,腹腔镜检查不失为一种最理想的方法,在检查发现病变却仍不能明确诊断的前提下,手术可能是唯一的选择.因为我们不能用肉眼确定他的良恶性,即使他是克罗恩病,其半数病例最终仍需作外科手术切除病变肠段,这就使手术方式的选择显得至关重要.
腹腔镜辅助小切口肠段切除或肿瘤根治术已在临床广泛开展,作为基层医院,新技术新业务的开展是要以经验丰富的操作技巧为基础的,而正确的手术方案手术前准备是保证手术成功的前提.
正常情况下,肠道储存着大量需氧菌和厌氧菌,依靠肠道粘膜的屏障功能将其保留在肠腔内,手术创伤过程中肠腔被打开,肠道屏障功能丧失,从而与腹腔相沟通,细菌外溢,污染腹腔.术前3天开始服用肠道杀菌剂,并清洁灌肠Bid.采用小切口腹腔镜外切除并吻合肠管,使相对污染的肠腔与腹腔隔离,避免了腹腔感染.本病例有了系统而完善的肠道准备,术中发现肠段切除后两断端未见明显粪渣,肠道准备较好,术中术后无腹腔污染,效果良好.腹腔镜辅助小切口部分小肠切除,总结以下经验.（1）术前的肠道准备和术后大量抗生素的应用,不能替代无菌技术,经验丰富的操作技巧和正确的手术方案是保证手术成功的前提.术者由经验丰富的高年资医师担当,熟悉解剖结构,操作娴熟,（2）手术要轻柔,游离肠管时宁近肠壁.（3）吻合口两断端切除前辨明有良好的血运,吻合后无张力,间断缝合切开的肠系膜,避免吻合口缺血、坏死,导致吻合口漏,甚至裂开.（4）由于腹腔镜下视野宽阔、清晰,术中可较好的仔细、全面检查,不遗漏腹腔其它部位病变.（5）由于对周围正常组织及肠管未触及,这样使术后肠道功能恢复也较早,也减轻了术后腹痛、腹胀等症状.（6）由于使用辅助小切口,腹腔外吻合肠管,应用传统开腹手术器械及吻合技术,从而替代了昂贵的吻合器钉合法,使手术费用大大降低,节省了住院开支［2］.
经过本病例分析,我们认为腹腔镜辅助小切口小肠切除术具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、并发症少、节省费用,随访治疗效果好,值得在基层医院推广.