本站原创护理记录是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者生命体征的反映,各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录.它不仅真实反映患者的病情,也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时,又是重要的举证资料,是判断法律责任的重要依据.
随着新的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》即“举证责任倒置”的实施,病历书写规范和病案管理首次以法律法规的形式公示于众,这将对加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用.《条例》明确规定,每个住院患者都要有护理记录,而且护理记录也作为住院病`历书写内容的客观资料,患者有权复印,这对护士的工作提出了更高的要求,目前摆在护理人员面前的困难很多,①护理人员严重缺编,护理工作量大,没有足够的时间认真仔细地进行护理记录,使护理措施实施后而未及时记录,或者在记录时又需要处理应急事件造成思维中断而错记,有文献报道,1028份护理记录中有3.4％存在数据统计错误、陈述不清、法律责任模糊等问题；②由于护士没有经过系统训练,据调查,52％护士在学校期间,未经过正规护理记录书写培训,记录缺乏专科特点；③护理记录没有规范的书写格式等等.针对以上方面的因素,护理部认真分析了护理人员及护理工作的实际情况,组织护理人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》(下称《规范》).边学习,边分析,边练习,边修改,一遍遍,一步步让每一位护理人员深刻领会《规范》条文的要求及内容,吃透精神,并组织考试考核人人掌握.同时护理部组织护理骨干到省级、市级等三甲医院进修等,为了帮助护理人员尽快掌握书写要求,将《规范》内容分解如下.
一般护理记录单书写标准
（1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录,文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改,修改处签全名并保留原记录清晰可辨.②在书写中若出现错字,应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的,并在其右上方签全名及时间.不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹,必须保留原来的记录清晰可辨.1页之内修改超过5次,须重抄并保留原始记录.
（2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全.②记录日期时间独占1行,年、月、日之间加“、”.③记录内容另起1行,首行空2格.
（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录.②首次护理记录由当班护士完成,记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价.③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施和效果.④病情记录应体现专科特点,特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录,写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等.⑤住院期间病人病情出现危重情况时,转记危重患者护理记录单,并在一般患者护理记录单上注明.如：患者病情危重,上午8∶00医嘱下病危(或入监护室加强护理),护理记录内容转至危重患者护理记录单.⑥患者出院时,及时写出院记录,写出院指导,注意体现个体特异性.
（4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次,一般情况下每周至少记录10次,手术病人手术当天要有术后情况记录,术后前3天每班至少记录10次,病情变化时随时记录.
（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名.②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅,见习期护士,无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名(分子分母同在),上级护理人员修改记录及签名用红笔.③本页记录完毕,签名可在记录内容末行(右下角)空白处.④患者出院后,护士长对每份病历在首页右下方签名负责.
危重患者记录单书写标准
（1）记录要求：①医生开危重护理医嘱后,护士应及时进行危重患者护理记录.②日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录,其他要求同一般护理记录.
（2）记录内容：①入量：a.每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量.b.准确记录相应时间液体及血液输入量.②出量：以毫升为单位准确记录出量,包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等.还需将颜色、性质记录在病情栏内.③生命体征:a.详细记录生命体征,记录时间具体到分钟.b.一般情况下至少每4小时记录1次,其中体温若无变化时至少每日测4次.④病情观察记录：a.客观记录患者24小时内病情观察情况,护理措施和效果.b.手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等(引流液的量、性质、颜色).c.危重患者护理记录应体现相应专科护理特点.
（3）小结要求：①根据班次情况每班小结出入量,大夜班24小时总结1次（上午7∶00）并记录在体温单的相应栏内,②病情需要时将24小时T、P、R、BP波动范围记录在病情小结栏内(如心律失常者记录心率和脉搏24小时内最高值和最低值).③各班小结和24小时总结的出入量数字下用双红线标识.
讨论
通过规范护理文书书写不仅可使护理记录缺陷得到有效地控制,更有利于护理记录质量的提高.防止护理记录缺陷发生是一项长期的艰巨任务,有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强,医护人员应不断规范自己的行为,善于保护自己,为我们的正确施治和施护提供有力的书面证据.