本站原创摘 要 ：我院自2009年6月至2014年6月共行中心静脉导管胸腔引流术755例,出现胸膜反应者18例,发生率为2.38%,其中严重胸膜反应2例,发生率为0.26%,现通过回顾分析,将发生胸膜反应的原因及本人总结的预防对策总结如下.
关 键 词 ：中心静脉导管 胸腔引流术 胸膜反应 原因分析 防治
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.099
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0064-02
中心静脉导管具有弹性好、组织相容性佳、可长期留置等优点,故近年来被广泛应用于胸腔积液、心包积液等疾病 [1],胸膜疾病中胸腔积液是我院呼吸内科常见疾病之一,自2009年我院多选用中心静脉导管胸腔引流术诊断与治疗胸腔积液,但在手术麻醉或穿刺过程中会出现胸膜反应,多表现为头晕、冷汗、面色苍白、甚至出现抽搐、休克等,严重者可影响操作的顺利进行.我院自2009年6月至2014年6月共行中心静脉导管胸腔引流术755例,出现胸膜反应者18例,发生率为2.38%,其中严重胸膜反应2例,发生率为0.26%,现通过回顾分析,将发生胸膜反应的原因及本人总结的预防对策总结如下：
1.临床资料
1.1 755例均为我科住院患者,年龄13岁至98岁,所有患者均为第一次行引流术,发生胸膜反应者18例,其中严重胸膜反应2例（均为男性）,1例为20岁、1例30岁.胸膜反应可发生在麻醉过程中、引流术开始时、过程中或结束后.
1.2 操作方法.患者取坐位或半卧位,根据体格检查、胸部影像学及B超定位等情况,确定好穿刺部位及穿刺体位,常规皮肤消毒、铺巾,2%利多卡因局部充分麻醉,穿刺时垂直缓慢进针,边进针便回抽,当有落空感并有液体抽出时停止进针,左手固定穿刺针,右手置入导丝,退出穿刺针,用扩皮器扩皮后退出扩皮器,沿导丝放入中心静脉导管约10-12cm,退出导丝,消毒穿刺部位,待干燥后,覆盖3M无菌敷贴,固定引流管.
2.胸膜反应的原因分析及对策
胸膜反应主要因为穿刺过程中对胸膜的刺激引起副交感神经反射过度所致 [2].在引流术穿刺过程中发生胸膜反应的其中诱发因素可概括为：心理因素、生理因素、病理因素和医源性因素 [3,4].
2.1 心理因素.由于患者对手术过程不了解,对医院环境不熟悉,在手术前就存在紧张、恐惧心理,本组胸膜反应中心理因素者4例（占22.22%）,多为年轻女性,有的在引流术前已出现胸闷不适,所以应及时了解患者心理情况,通过图片形式向患者详细描述穿刺过程,消除患者紧张情绪,并在引流穿刺过程中与患者交谈,做好心理疏导,稳定患者情绪,营造舒适环境,转移患者注意力,在引流穿刺过程中应注意患者面色、精神状态、血氧脉搏检测.
2.2 生理因素.本组18例胸膜反应中,由于引流术所致的副交感神经反射过度者7例（占38.89%）,尤其是患者既往有晕血、晕针者,发生胸膜反应的可能性明显增加,其中2例严重胸膜反应者均有晕针史,所以我认为在引流术前应详细询问病史,在不影响穿刺效果时患者取半卧位,建立静脉通道、准备吸氧装置及抢救药物,避免手术过程中造成意外损伤、同时术前给阿托品0.5mg肌肉注射,预防胸膜反应,可起到良好效果 [5].
3.病理因素
因年老体弱、饥饿空腹状态下、发热、或有心脏病等并发症的病理情况下发生胸膜反应者为3例,（占16.67%）,也较高,所以对于年老体弱患者应给予营养支持治疗增强体质,指导患者进食后进行穿刺,对有发热或并发症患者应退热处理,积极治疗并发症,减少胸膜反应的发生.
4.医源性因素
引流术前定位不准确、医师操作不熟练、脏层胸膜麻醉不彻底、患者对医生信任度低等医源性因素也可引起胸膜反应,医源性因素4例,（占22.22%）,均发生在年轻医师穿刺时.所以在穿刺前应与患者充分沟通,在穿刺前可陪同患者行胸水B超定位,保证穿刺时定位点准确及体位与定位时相同.在麻醉过程中穿透胸膜有落空感时充分麻醉胸膜减少胸膜反应发生,让年轻医师多学习观摩,熟练掌握引流技术.
5.讨论
综合分析以上情况,为了减少胸膜反应的发生,临床医师应根据患者特点,有针对性的采取相应预防措施,仔细追问病史,做好心理疏导,对年老体弱者注意营养支持,避免在空腹饥饿状态下进行手术,提高穿刺熟练度,减少胸膜反应发生率以保证穿刺过程顺利进行,一旦发生胸膜反应,应立即停止手术,帮助患者平卧,吸氧,注意血压、血氧脉搏检测,患者多能缓解,可继续进行操作,如出现严重胸膜反应,患者出现神志变化,晕厥时,立即皮下给予0.1%肾上腺素0.5ml [6],应建立静脉输液通道,给予激素等药物,监测生命体征,病情可缓解.