本站原创[摘 要 ] 目的 通过Meta分析方法在较大样本量的前提下,进一步认识重症监护病房中脓毒症患者并发脓毒症相关性脑病（SAE）的危险因素. 方法 制定原始文献的纳入标准、排除标准及检索策略,检索PubMed、SCI、EMBASE、Springer、中国期刊全文数据库、万方数据库及维普中文科技期刊数据库等,获得研究脓毒症相关性脑病发生及预后的危险因素的相关文献.文献中脓毒症患者的诊断均符合“2001年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会关于全身性感染定义国际会议”所制定的脓毒症诊断标准.排除合并高热、低血压、肝肾功能衰竭、高钠血症、低血糖、颅内器质性病变、重度营养缺乏、脑出血、使用镇静药物等能影响中枢神经系统（CNS）症状判断的患者,将最终入选的患者根据有无CNS功能障碍分为两组,SAE组和无脑病组（NE）.对文献进行异质性检验,采用RevMan 5.1软件对满足纳入标准的有关脓毒症相关性脑病发生的危险因素的病例对照文献进行Meta分析. 结果 共纳入7个病例对照,Meta分析4个主要结局的结果显示：SAE组与NE组比较急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平、pH值的差异均有统计学意义[WMD（95%CI）分别为4.88（4.64,5.13）、9.43（36.37,42.49）、73.62（71.12,76.13）、-0.04（-0.06,-0.02）]. 结论 现有研究显示,APACHE Ⅱ评分、ALT、AST、pH值对SAE的诊断和预警具有重要意义,但鉴于纳入研究较少,样本量小,且质量不高,尚需开展和设计大样本病例对照研究做进一步验证.
[关 键 词 ] 脓毒症相关性脑病；危险因素；Meta分析；病例对照研究
[中图分类号] R742.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0071-04
脓毒症与其并发症无疑是重症监护病房中发病率和病死率较高的常见疾病之一,发生脓毒症时常常累及脑组织,脓毒症相关性脑病（SAE）的病理状态尚未完全清楚,SAE是由感染引起的全身炎性反应所导致的弥漫性脑功能障碍,其为ICU中常见的脑病之一[1].SAE的诊断标准尚未确立,在排除脓毒症患者中枢神经系统（CNS）疾病的前提下,若患者有精神状态改变或意识障碍的出现,如表现为记忆力下降、无法集中注意力、有定向障碍、容易激惹、精神恍惚乃至昏迷等认知功能受损则称为SAE[2-3].有多种因素可对SAE的发生和发展产生影响,为了更好地了解其发生和发展过程,对SAE发病危险因素和预防策略的研究就显得格外重要了.本研究检索2012年12月前发表的影响SAE发生及预后的危险因素的相关文献,应用Meta分析方法对符合纳入标准的研究进行定性、定量分析,旨在评价ICU中脓毒症患者发生SAE的危险因素.
1.资料与方法
1.1 检索方法
本系统评价检索了中英文公开发表的病例对照试验.通过计算机检索PubMed、SCI、EMBASE、Springer、中国期刊全文数据库、万方数据库及维普中文科技期刊数据库等.英文以“sepsis-associated encephalopathy、risk factor”为关 键 词 ,中文以“脓毒症相关性脑病、危险因素”为关 键 词 .收集各数据库建库至2012年国内外公开发表的关于研究SAE的发生及预后危险因素的病例对照研究.逐篇进行筛选,在纳入试验的参考文献中查找相关文献,结合手工检索查缺补漏.
1.2 文献纳入标准
各数据库建库至2012年12月国内外公开发表的文献；研究对象符合下述条件：文献中脓毒症患者的诊断均符合“2001年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会关于全身性感染定义国际会议”所制定的脓毒症诊断标准.排除合并高热、低血压、肝肾功能衰竭、高钠血症、低血糖、颅内器质性病变、重度营养缺乏、脑出血、使用镇静药物等能影响CNS症状判断的患者,将最终入选的患者根据有无CNS功能障碍分为两组,即脓毒症相关性脑病组（SAE）和无脑病组（NE）.研究设计是病例对照研究；研究内容是影响SAE的发生及预后危险因素.文献的原始资料提供均数及标准差.
1.3 文献排除标准
对文献进行质量评价[4],排除质量较差的文献；排除重复报道的文献；报道信息太少以致无法利用的研究.
1.4 资料提取
阅读全文后提取入选研究的相关信息,包括以下内容：研究设计的方法,研究对象的基本资料,样本的入选标准和样本量,结局指标中连续性指标的均数和标准差等资料.
1.5 统计学方法
将各纳入文献根据Meta分析的要求整理、核对并录入计算机,采用RevMan 5.1版软件对资料进行定量综合分析.计量资料计算其加权均数差（mean difference MD）,合并值以95%可信区间（confidence interval,CI）表示,绘制森林图.研究间的异质性采用卡方检验进行分析,同时采用双侧检验,显著性水平设为0.05.若P > 0.1,I2<50%可认为多个同类研究间无显著异质性,可采用Mental-Haenszel固定效应模型；若P < 0.1,I2≥50%可认为多个同类研究间存在显著异质性,选择随机效应模型进行Meta分析.当纳入文献较多时（多于5项）,则需要绘制漏斗图检验是否存在发表偏倚.结果判定：森林图中各横线表示各研究结果95%CI上下线的连线,线条长短直观地反应了可信区间范围的大小,横线中小方块为点估计值,其方块大小为该研究权重大小.菱形在图中反应了合并统计量结果.一旦菱形与垂直线相交,则表示两者差异无统计学意义.
2.结果 2.1 纳入研究文献情况
初检出相关文献123篇,其中中文文献53篇,英文文献70篇.通过阅读文题和摘 要 ,108篇因属于非RCT研究、非病例对照研究、无本研究观察指标或研究目的与本Meta分析不符而被排除,15篇文献经初筛纳入.进一步阅读全文,最终纳入病例对照研究7篇[1,5-10],其中英文文献3篇,中文文献4篇,各研究因素的累计基本资料见表l.
3.讨论
Meta分析可对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,可以客观、准确地反映已存在的研究结果,并且达到了扩大样本量,提高检验效能的目标,还可以从定性与定量两个方面对某项研究结果得出结论.其方法简便,结果量化,可信度好,对文献的深入研究意义重大.为了提高文章质量,严格控制偏倚的产生,作者全面收集了主要的相关文献的同时,对文献纳入及排除标准也严格制定,从而得到可信度更高的分析结果.但缺陷在所难免,总结其原因可能为：①SAE的诊断标准尚未确定,为一排除性诊断,其目前发病率的统计可能存在偏差,这在一定程度上对统计结果可能存在影响,导致结论出现偏倚.②评价指标不足.本系统仅评价了APACHE Ⅱ评分、ALT、AST、pH值4个指标,动脉血氧分压（PaO2）、总胆红素（TBIL）、血尿素氮（BUN）、凝血功能、原发感染部位、感染菌种等指标在文中未作叙述,因为这些指标在原始文献中缺失或无统一标准.③符合纳入标准的研究较少,很难从森林图中直接判断是否存在文献发表偏倚.④本系统评价纳入了7个研究包括1361例患者,样本量不足,影响统计学效能.
SAE在脓毒症中的发病率各文献报道不尽相同,在9%～71%之间[11],究其原因,可能是由于其无统一的临床诊断标准、临床镇静药物的使用、或者是由于患者本身存在潜在性的神经系统损害性病变或器质性脑部疾病等原因导致.SAE本身的神经系统症状和体征可能由于上以各种原因的存在而被掩盖,所以相较于目前发病率,其实际发病率可能更高.虽然现有资料表明SAE的发病率相差甚远,但其病死率均很高[12].SAE可以仅仅表现为精神活动的延迟,注意力和定向力的损害,随着疾病进展可能出现谵妄和昏迷症状,较少出现扑翼样震颤、震颤及多发性肌痉挛.尽管SAE临床表现众多,但无特异性表现,因此早期控制SAE的危险因素,对预防脓毒症发展成SAE尤为重要.
本系统评价结果表明,SAE组与NE组比较APACHE Ⅱ评分、ALT、AST、pH值的差异均有统计学意义.有研究表明在ICU中常用APACHE Ⅱ评分反映疾病的严重程度[13].王露等[8]的研究结果表APACHEⅡ评分≥20分的患者易发生SAE,为SAE发生的独立危险因素.Sprung等[14]发现病死的脓毒症患者与SAE患者的血浆芳香氨基酸浓度都明显升高,且血浆芳香氨基酸水平与APACHE Ⅱ评分及病死率之间存在正相关,也间接预示着APACHE Ⅱ评分对脓毒症患者的病死率及SAE的发生的预测有着重要的意义.
通过本次Meta分析研究,初步明确了SAE的主要相关危险因素及联系的强度,患者APACHEⅡ评分、ALT、AST水平的升高以及pH值的降低预示着脓毒症患者发生SAE的概率增高.正确认识SAE与NE之间的差异,积极临床干预SAE的高危因素对降低病死率和发病率可能有益.加之以上指标的评估及检测操作简便,易于实施,成本较低,因此脓毒症患者治疗过程中应多次对以上指标进行评估及检测以动态评估病情,尽早采取相应的治疗措施,以减少SAE的发生及病死率.此外,患者的PaO2、TBIL、BUN、凝血功能等对SAE的预警作用也有报道,有研究表明,凝血功能障碍是SAE发生的独立危险因素[12],但以上指标由于文献太少、无统一标准等原因,无法将其进行合并分析,故本文未对其进行纳入研究.
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（收稿日期：2013-03-18 本文编辑：张瑜杰）