本站原创1 综述
随着动态心电图(DCG)技术及软件技术的发展,目前DCG在临床上已获得广泛应用.DCG是检测心律失常和心肌缺血最常用的无创性技术,我们应用24小时DCG对心律失常进行研究,为临床提供心律失常的发生情况及防治心律失常提供依据.同时24小时DCG可以反映出心肌缺血、损伤、坏死的图形,对于检出突发的心肌缺血,尤其是无症状心肌缺血有很大的价值.通过DCG还能发现短暂性或一过性的异常心电变化,从而为临床诊断和治疗提供客观依据.本文着重阐述DCG对心律失常及心肌缺血分析的方法、诊断标准及一些注意事项.
2 DCG中心律失常和心肌缺血(ST段改变)的分析是由计算机来完成的
计算机软件进行DCG分析时的基本模式有三种：①全自动分析.②带有人机对话的自动分析(半自动分析).③认证式分析.从目前软件技术现状的实际出发,由于DCG中干扰和伪差比较多,全自动分析的准确度达不到临床使用的要求.在DCG分析中,必须加入在分析过程中的人机对话功能,以保证分析过程中的准确性和可靠性.
3 计算机分析心律失常的方法
DCG图形中由于P波的幅度很小,用计算机识别DCG中的P波很困难,有些心律失常事件,如房颤、传导阻滞、预激综合征等只能靠医生根据心电图的波形人工识别.计算机软件完成分析只限于室性早搏、室上性早搏和停搏以及由此组合而成的短阵性的异位搏动事件(如成对室性早搏、二联律、三联律、室性心动过速、室上性心动过速等).
3.1 DCG信号的预处理DCG比常规ECG混有更多的干扰.这些干扰主要来源于50Hz交流电、电极脱落或松动造成、身体运动及呼吸等.在24小时DCG检查中应嘱患者注意以上影响因素,尽量减少人为干扰,同时在DCG信号处理中采用滤波技术,用数字滤波器抑制一部分干扰信号.但是完全滤除这些干扰是不可能的,有些形状的干扰(如电极脱落的干扰)仍需要在QRS波形分类时,利用干扰与QRS波在波形上的差异人为予以剔除.有很多方法(如高通滤波、样条曲线拟合并扣除基线等)可以有效地消除基线漂移,但一般只在QRS波形的识别时使用,在ST-T形态及位移分析时,宁愿对基线漂移不进行校正,以免造成ST-T形态的改变.
3.2 QRS波检出QRS波检出是计算机软件以一定的数学算法由DCG数据中计算出的RR间期.由于每个人的QRS波形的高度及形状的差异,又由于DCG常常伴有大量的干扰和伪差,在QRS波检出过程中会产生误差,如当QRS波高度较低,或基线漂移很大,漂移到上下边界而使DCG的某一段变成直线时,可能会使QRS波漏检.这时会出现假性长RR间期.再如检出程序可能会把高的T波或伪差当作QRS波,产生误检出.这时会出现假的短RR间期.此时就需要人机对话,纠正计算机的误读结果.
3.3 QRS波的分类及识别心室激动产生的QRS波与窦房结激动及心房激动产生的QRS波的波形在形态上有比较显著的差别.为此正确识别出室性QRS波,再加上RR间期的节律分析就可以分析室性心律失常.对QRS波的分析一般分为QRS波分类及QRS波识别两个步骤.在QRS波分类中将DCG中的全部QRS波按波形相似的程度分成若干个类别,每个类别都有一个最能代表该类QRS波形状的QRS波,称为该类心搏模板.每类中的QRS波在波形上都与该类模板的形态相近似.第二步是以医学知识对每类QRS模板进行医学标识,也就是判定每类模板是属于窦性QRS波(N)、室性QRS波(V)或者房性QRS波(s)及其他类别(O)例如室性融合波等.在QRS模板的医学识别之后,结合RR间期的节律分析就可以对属于每类模板的心搏的性质进行标识,从而完成对于心律失常的分析.
3.4心律失常诊断标准正常人心率范围为60～100bpm,3岁以下儿童多在100bpm以上.窦性QRS波的宽度比较窄,其前有明显的相关P波,而室性QRS波宽大畸形其前没有P波.国内一些单位作了国人动态心电图正常值的研究探讨,近年有研究报告认为正常人房性早搏发生率为67.7％,平均36.6次／24 h；室性早搏发生率为33.6％,平均42.5次／24h；室性早搏≤100bpm／24h,或5bpm／h,超过此数只能说明心脏电活动异常,是否属病理性应综合临床资料判断；短阵房性心动过速发生率为6.9％.无法确诊为短阵房性心动过速的短阵室上性心动过速为2.2％；夜间间歇性房室传导阻滞1.3％.
4 计算机对心肌缺血(ST段改变)的评价
据报道,心脏位置改变可以引起ST的改变.因此.要在排除体位对ST段改变的影响后,才可以把ST段改变作为反映心肌缺血的指标.在Holter监测时,就应对体位改变做详细的活动日志,同时提供详细的病史对提高Holter评估心肌缺血的准确性有重要意义.
4.1选择记录的导联系统双通道的记录仪常用CMV1和CMV5导联组合,CMVI导联显示P波清晰,适合于对室上性心律失常的分析,而CMV5导联的ST段下移对前壁缺血较敏感,但这两个导联只能反映左室前壁的心肌缺血,而对下壁心肌缺血不敏感.三通道记录仪常用CMVI、CMV5和CSaVF导联组合,由于增加了CSaVF导联,增强了对下壁心肌缺血检出的敏感性,该导联系统可基本上满足临床要求.
4.2计算机对ST段的分析ST段的测量点通常取J点后80ms,但因ST段的个体差异较大,且与心率有关,分析软件应有手动或自动调节3个测量点的功能.设定好测量点后,计算机会按照1×1×1的诊断标准,将ST段的测量点的电压值与等电位点的电压值作比较后,得出ST段的分析结果.
4.3心肌缺血的判定标准(应密切结合临床资料)目前国际上评价心肌缺血诊断标准大多为3个“1”：即相邻的2个导联ST段呈水平型或下斜型下降≥1mm,ST段明显移位时间≥1min,两阵缺血间隔≥1min.
5 分析报告的确认
当计算机完成对于24小时DCG数据的分析时,自动统计并生成一份报告,报告中包括心率的统计、心律失常的判定和ST-T形态及位移的分析等.
5.1心率统计平均心率、最低心率、最高心率、最慢心动过缓心率、停搏次数、最长停搏时间等.
5.2室性心律失常事件统计室早总数、联律、短阵、R on T、成对室早、室速出现的次数、最长室速心搏数、室性自主心律次数、最长室性自主心律、最短室性自主心律、最大室速心率、1min内最多室早数、1h内最多室早数.
5.3室上性心律失常事件统计室上早总数、成对室上早的次数、室上速的次数、最长室上速心搏数、室上速最快心率、1min内最多室上早数、1h内最多室上早数.
5.4ST段水平或斜形下移幅度、持续时间、间隔时间等