本站原创手术适应证和禁忌证
《中国脑血管病防治指南》中指出,自发性脑内出血手术适应证：①发病时意识障碍较轻微,神经功能有一定的功能保留,其后病情逐渐恶化,颅压逐渐升高,经手术治疗可能逆转者；②GCS评分≥5分,呈浅昏迷或中度昏迷,不完全或完全偏瘫,脑疝早期；③小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压和脑积水,出现进行性神经功能恶化；④幕上出血≥30ml,出血的部位表浅,脑叶出血,壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展.
《颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南》中关于高血压脑出血手术治疗的适应证是：①脑叶出血≥30ml；②基底节区出血≥30ml；③丘脑出血≥10ml；④小脑出血≥10ml；⑤脑室出血,引起阻塞性脑积水,脑室铸型；⑥颅内血肿出血虽然未达到手术指征的容积,但出现严重的功能障碍者.
自发性脑内出血与高血压脑出血的适应证有共同之处,也有不同之处.前者对病人意识障碍、脑疝和脑干的功能有一定的要求,而后者并没有多大要求.实际工作中,有的学者将幕上血肿<25ml也进行了钻颅穿刺术［1］.可见目前临床上对自发性脑出血适应证的使用是很不一致的.?
有关禁忌证,《中国脑血管病防治指南》与《颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南》也有分歧,前者病情迅猛加重、陷入深度昏迷者不适于手术治疗；而后者提到脑干功能衰竭的病人,很难界定衰竭到何种程度不能手术.如呼吸加快与呼吸出现暂停均反映脑干功能衰竭,可两者又有很大不同.临床实践中更是仁者见仁,智者见智.
手术方法
主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等.去骨瓣减压术对颅内压非常高的减压较充分,但创伤较大,已经较少单独使用；钻孔穿刺血肿碎吸术对组织损伤较大已基本不用；目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清楚术,但对手术结果的评价目前很不一致,小骨窗手术止血效果较好,比较适合血肿靠外脑出血,对深部的血肿止血往往不够彻底,对颅高压者减压不够充分；微创血肿清除术适用于各种血肿,但不能在直视下止血,可能发生再出血,优点是简单、方便和易行.也有学者用徒手锥颅抽吸引流术治疗脑出血.
手术治疗时机
《颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南》认为高血压脑出血手术时机分为超早期（发病6小时内）,早期（发病72小时内）,延期手术（发病72小时以后）.原则上是应该越早清除血肿越好,但超早期出血凝固不佳,有继续出血的可能.基于安全,待血肿稳定后于早期行微创清除术更好.而有的学者认为超早期手术治疗重症高血压脑出血效果好［2］.也有人认为超早期穿刺治疗可致再出血,亚急性期是微创术的最好时机.由此看来,手术时机的选择与效果有直接的关系,同时手术时机选择又必须和手术方法的选择有机结合,如果采用方法得当,超早期也是可取的.
效果
186例重症高血压脑出血超早期手术治疗,结果56例痊愈,48例自理,良好率55.9%.18例死亡,死亡率为9.7%.
值得关注的问题
关于颅内注射药物的问题：贾氏等调配凝血块液化剂,主要成分为肝素、尿激酶和透明质酸酶等,按特定的比例配制［3］.饶氏指出可在血肿内注入纤溶剂（如UK、rtP、重组链激酶）,将残存血肿溶解,便于引流.李氏等抽吸后向血肿腔注入15～30mg,尿激酶1万～2万U.可是,上述药品的说明书中没有说明此用途.临床上很多医生在这样用,是否合适尚待探讨.