本站原创[摘 要 ]目的 了解乡村医生对电子健康档案（EHR）的知信行情况,发现乡村医生在使用电子健康档案中存在的问题,为探索促进欠发达地区乡村医生使用电子健康档案的适宜模式提供事实依据.方法 2011年12月从崇义县18个乡镇的卫生院（中心）、村卫生室（站）中随机抽取200名医务人员作为调查对象,分两批进行集中问卷调查,每一批100人.现场填写课题组自制的经专家评估的知信行调查问卷,共收集200份合格问卷,合格率达100.0%,所得结果进行描述性统计分析.结果 乡村医生对电子健康档案基础知识考核的正确率为77.5%（155/200）；73.5%（147/200）的乡村医生认为电子健康档案很重要,但只有10.0%（20/200）的乡村医生能熟练使用电子健康档案；60.0%以上的乡村医生都明确意识到电子健康档案能给工作带来便利,但70.5%（141/200）的乡村医生使用电子健康档案的动机为“卫生行政部门要求,以应付检查”；能熟练掌握重复档案的处理方式的只有15.0%（30/200）,乡村医生电子健康档案的使用技能普遍不够理想.男、女乡村医生在绝大部分指标上差异无统计学意义（P>0.05）.结论 应通过积极措施加大电子健康档案的宣传力度,提高乡村医生对电子健康档案的认识；加强乡村医生电子健康档案应用的培训,并逐步改善其使用技能.
[关 键 词 ]欠发达地区；乡村医生；电子健康档案；知信行
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.027
近些年来,国家非常重视居民的健康档案工作,尤其是电子化的健康档案将是居民健康档案的发展趋势,在国家基本公共卫生服务规范被列为主要内容之一.崇义县是江西省第一个在农村建立社区卫生服务站的示范县,其电子健康档案的建档率为98%.但经济欠发达的崇义县广大农村地区,由于缺乏经济、文化上的优势,农村社区卫生服务中的电子健康档案工作的开展却步履维艰,受到多方面因素的影响,使得电子健康档案未发挥本来所具有的作用,违背了建立电子健康档案的初衷.为此,在崇义县开展了本次乡村医生对电子健康档案的知信行情况调查,以发现问题和明确今后农村电子健康档案的工作方向,为探讨促进欠发达地区乡村医生使用电子健康档案的适宜模式提供依据.
1.对象与方法
1.1调查对象 于2012年12月随机抽取的崇义县18个乡镇的基层医务人员,共200名.
1.2调查方法 采用课题组自制的并经过专家评估的《乡村医生对电子健康档案的“知信行”情况调查问卷》,分两批进行集中问卷调查,每一批100人.调查内容为：乡村医生的基本情况（年龄、性别、文化程度、执业资格）,乡村医生对电子健康档案的知信行情况.采用问卷现场考核乡村医生对电子健康档案的基础知识和操作技能的掌握情况,计算正确率.现场收集调查问卷,对发现有问题不符合要求的问卷及时返回修改完善.本次调查实发问卷200份,实收200份,回收率和合格率均为100.0%.
1.3质量控制 调查员为南昌大学公共卫生学院的4名研究生,具有丰富的现场调查经验,经统一培训合格后担任本次调查工作；进行预调查,检验问卷的信度和效度,发现其中的问题并及时修改；由崇义县卫生局的工作人员陪同此次调查,提高被调查对象的依从性；数据采用双人双录入方式录入数据库并进行逻辑纠错,确保数据万无一失.
1.4统计学方法 调查数据录入SPSS 13.0统计软件,所得结果进行描述性统计分析,不同性别之间各指标比较采用X2检验.以P<0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1乡村医生人口学特征 200名乡村医生年龄为20-71岁,平均年龄为（37±11）岁.执业资格以乡乡村医生生为主（占57.5%）,执业资格为执业医师/助理医师仅占22.0%.文化程度以高中/中专/技校为主（占68.5%）,本科及以上仅4人（占2.0%）,没有人的文化程度为小学及以下.见表1.
2.2乡村医生对电子健康档案基础知识考核情况 乡村医生对电子健康档案基础知识考核的正确率均在50.0%以上.其中对“电子健康档案中需要登记随访的慢性病”的准确率最高,为93.0%；对“电子健康档案查询支持的方式”的准确率最低,为57.5%.各指标男女乡村医生间差异均无统计学意义（P>0.05,见表2）.
2.3乡村医生对电子健康档案的认知情况 77.5%的乡村医生认为居民个人健康信息应使用电子健康档案记录；73.5%认为电子健康档案很重要,但只有10.0%能熟练使用电子健康档案；6.0%的乡村医生清楚电子健康档案应该记录哪些信息.在电子健康档案的重要性、与电子病历有无差异及应该记录的信息等指标上,男、女乡村医生间差异有统计学意义（P<0.05,见表3）.
2.4乡村医生对电子健康档案便利性认识情况 60.0%以上乡村医生都明确意识到电子健康档案能给工作带来便利,其中84.5%认为电子健康档案实现了居民健康信息的共享,提高了社区卫生服务质量；62.5%认为提高了卫生管理的宏观调控和决策支持水平.男、女乡村医生在电子健康档案能增加保健意识和提高宏观调控决策水平的认识上差异有统计学意义（P<0.05,见表4）.
2.5乡村医生使用电子健康档案动机情况 70.5%的乡村医生使用电子健康档案的动机为“卫生行政部门要求,以应付检查”,42.0%的动机为迫于形势要求,“其他人都在开展电子健康档案工作,自己不开展跟不上时代的步伐”.各指标男女乡村医生间差异均无统计学意义（P>0.05,见表5）.
2.6乡村医生电子健康档案使用技能考核情况 少于70.0%的乡村医生能够正确掌握电子健康档案的各项操作,乡村医生电子健康档案的使用技能普遍不够理想.慢性病随访流程的正确率最高,为65.0%；能熟练掌握重复档案处理方式的只有15.0%,男、女乡村医生在这两者上差异有统计学意义（P<0.05,见表6）. 3.讨论
3.1乡村医生对电子健康档案基础知识掌握尚可,但仍需进一步加强崇义县从2009年开始建立农村居民电子健康档案以来,县卫生局对电子健康档案的建立进行了整体规划和重点建设,投入了一定的资金,以宣传培训、定期督促检查等形式,不断加深了乡村医生对电子健康档案基础知识的理解和掌握,并取得了初步的成效.电子健康档案软件开发公司长期派人驻守在崇义县,负责电子健康档案的日常维护和宣教工作,一方面紧跟国家政策要求不断为电子健康档案进行技术升级和内容完善,另一方面着重解决乡村医生在日常使用电子健康档案中碰到的问题,加大对电子健康档案的宣传普及力度.同时近些年来有多个关于电子健康档案的项目落户崇义县,通过项目带动了乡村医生开展电子健康档案工作,使乡村医生在参与项目的实施中得到不断的提升,成为了项目的最终受益者之一.所以经过近3年的建设,在政府主导、乡村医生参与、软件工程师协助、项目强化的作用下,乡乡村医生生对电子健康档案有了较全面的了解,并逐渐加深了对其在开展社区卫生服务中重要性的认识.其表现在崇义县乡村医生对电子健康档案基础知识考核的总正确率为77.5%（男性为76.4%,女性为81.4%）,部分指标的正确率甚至高达93.0%,为促进和推广乡村医生使用电子健康档案奠定了较为扎实的理论基础.但调查中有35.0%的乡村医生在40岁及以上,57.5%是经过短期医学培训就上岗的乡村医生,限于年龄和文化程度的制约,计算机水平普遍较低,部分乡村医生对电子健康档案的基础知识的掌握程度还不是很理想.电子健康档案的建立将改变传统的社区卫生工作流程及模式,需要社区卫生医务人员及信息技术人员携手合作.电子健康档案正式建立并投入使用后,使用者需要掌握新的技术、工作方法及工作流程,并及时更新电子健康档案的基础知识.因此,进一步加强乡村医生培训,通过各种积极措施加大电子健康档案的宣传力度,尤其是针对综合素质较低的重点人群,提供必要的技术支持,这对信息化未来的发展是十分关键的.
3.2乡村医生操作电子健康档案的技能低下,成为阻碍其使用电子健康档案的重要因素 本次调查显示,乡村医生电子健康档案使用技能考核情况并不理想,所考核的操作技能指标正确率均在65.0%以下,整体而言只有10.0%的乡村医生能熟练使用电子健康档案开展日常工作.建立电子健康档案的目的之一是便于医务人员有效地对社区居民进行健康管理,以保证社区居民健康资料的实用性、连续性、有效性及综合性.在崇义县农村社区卫生服务站中,电子健康档案的受益主体是农村居民,但电子健康档案的使用主体是乡村医生.虽然2009年崇义县卫生局就已经为居民建立了电子健康档案,但是限于乡村医生使用电子健康档案的技能低下,绝大部分乡村医生不能熟练地应用电子健康档案开展日常的医疗卫生工作,使得电子健康档案并没有充分发挥其应具备的功能.要想用好用活电子健康档案,除了软件自身要不断完善和优化外,并要实现与其他的卫生信息系统相互关联和整合,从乡村医生自身方面需着重解决以下问题：一是提高乡村医生对电子健康档案重要性的认识,让其充分认识到电子健康档案对其工作是有意义的,使得乡村医生日常使用电子健康档案的行为是主动的而不是被动的；二是具有扎实的电子健康档案的基础知识,并熟知国家相关的卫生信息化要求,能紧跟时代的要求不断更新有关电子健康档案的知识；三是能熟练地应用电子健康档案开展日常卫生服务工作,积极发挥电子健康档案给日常医疗卫生服务工作带来的便利性作用.其中第三点是促使乡村医生用好用活电子健康档案最重要的客体因素,也是影响乡乡村医生生主动使用电子健康档案的主体因素.就目前崇义县乡村医生使用电子健康档案的熟练程度来看,情况不容乐观.为提高乡村医生使用电子健康档案的技能,最大价值地发挥电子健康档案的作用,并在一定程度上整合卫生信息资源,单靠一两次的集中培训就想达到全部的乡村医生能熟练地使用电子健康档案是不太现实的,建议卫生局先从每个卫生院中抽调1-2名医务人员进行强化电子健康档案使用培训,待培训合格后担任本乡镇电子健康档案使用技能的业务顾问,由其进行常态性的电子健康档案使用技能指导,逐步各个击破,最终实现全面提高乡村医生使用电子健康档案技能的目的.电子健康档案使用指导的业务顾问的工作量作为绩效考核的一部分.
3.3乡村医生使用电子健康档案的动机不够明朗,急需逐步规范乡村医生行为 在乡村医生使用电子健康档案的动机调查中,70.5%的乡村医生使用电子健康档案的动机为“卫生行政部门要求,以应付检查”,42.0%的乡村医生是迫于形势要求而使用电子健康档案.态度决定行为,思路决定出路.超过七成的乡村医生并没有主动去使用电子健康档案的意愿,而是迫于卫生行政部门的压力消极地开展电子健康档案工作,这必然会给乡村医生造成极大的心理压力,很大程度上也影响了乡村医生使用电子健康档案开展社区卫生服务工作的质量和积极性.主观上不愿开展电子健康档案工作而客观上又必须强迫自己去做以应付检查,这种主观与客观的相互矛盾性将会增加乡村医生对电子健康档案的抵触情绪,并将不良的抵触情绪带到日常的工作当中,最终的结果是电子健康档案工作变得懒散,具有很大的随意性,而且电子健康档案中记录的卫生服务信息将有可能是为了应付上级检查而临时补录或滥竽充数而失真.乡村医生使用电子健康档案的动机与国家建立电子健康档案的目的背道而驰,长此以往不但不能有效地应用电子健康档案进行社区居民的健康管理、社区诊断和疾病预防控制,而且将造成极大的卫生资源浪费.电子健康档案的应用还缺乏统一的、成熟的工作流程,没有制度的配合又可能带来医疗安全等方面的问题,这方面工作的滞后必然影响电子健康档案的应用.为有效地解决上述问题,一方面可以加大对乡村医生的绩效考核力度,乡村医生使用电子健康档案的数量和质量将作为绩效考核的重要方面,考核情况良好的给予一定的激励；另一方面出台一系列的乡村医生使用电子健康档案开展日常工作的服务规范,从制度上规范乡村医生行为,避免乡村医生开展电子健康档案工作的随意性,确保数据的真实性.
（本文编辑：崔沙沙）