本站原创【摘 要 】 临床医生对症开出的药方,患者服用后并没有收到预期的疗效,其中重要的原因,可能是中药的质量、炮制、配用不合规范.从中药成分、中药剂量、中药炮制、中药配伍、机体状态5个方面探讨中药的双向调节作用,为临床治疗中用药提供依据.
【关 键 词 】中药；中药质量；药理研究；规范
【中图分类号】R281 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0360-01
自古以来,中药讲地道,“地”即地理、地貌、土质；“道”即因素,包括气候、阳光、水分.中药材多为特殊的动植物,正是特殊的地理环境、特殊的光热气候孕育出的具有特殊性质、特殊成分、特殊性能、特殊功效的植物才能叫地道药材.东北人参、南海砂仁、青藏大黄、荷泽牡丹就是特殊地域之分,冰山雪莲、南亚茴香正是气候之别才决定了地道药材的特殊功效.然而在当前中药材发展种植上违背自然规律,盲目地“南药北移,东药西栽”,人为的改变环境,促使了地道药材变性变态,源头上形成了地道药材质量下降. 临床医生对症开出的药方,患者服用后并没有收到预期的疗效,其中重要的原因,可能是中药的质量、炮制、配用不合规范.本文就此谈几点体会.
1.中药治病强调地道药材
中医治病用药,历来强调“道地药材”.《本草衍义》说：“凡用药必择州土所宜者,则药力具等”.药理研究表明,药材传统产地的地理气候、水土中特有的微量元素决定着药材的特质.如《药典》规定,当归含挥发油应在0.4%以上,甘肃武都饮片含量为0.65%,云南丽江饮片含0.59%,而四川饮片仅含0.25%.同一种药,产地不同,其疗效也不大一样.一些药材被异地移植、引种后,质量明显下降.如黄芪从内蒙移植到湖北后,失去了微量元素硒,以致不能用于临床.
影响药材质量的因素,除了产地以外,采集时间也至关重要.《用药法象》说：药材的“根叶花实,采之有时.等失其时,则性味不全.”有些药材种植者不顾采集周期,滥加采集,影响了药材疗效.如厚朴、杜仲需种植满15年,有的地方不足5年即采集；霜前8～10月,桑叶中芸香甙的含量升高,霜后就急剧下降,《药典》却规定在霜后采桑叶；东北产的甘草,其甘草酸含量,生长一年的为5.49%,生长4年的为10.52%,相差近一倍；甘草甜素含量,生长初期为6.5%,开花前期为10%,开花盛时为4.5%,生长末期为3.5%,可见甘草只能在开花前期采集.再者,每味中药常有几个品种,药名相同,但因科属不同,成分和药理作用也是各异.如金钱草,四川用的是报春花科的过路黄,主治胆结石；广东用豆科植物金钱草,主治膀胱结石；江西用伞形科的天胡荽,主治肾结石；浙江用旋花科的黄胆草,主治黄疸.如果只认药名,不辨同名异属,就难以保证疗效.
2规范炮制中保证药材质量的重要环节
《太平圣惠方》云：“炮制失其本性,虽有疗疾之名,永无必愈之效,是以医者务必殷切注意”.《本草蒙荃》云：“凡药制造,贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失.”可见中药疗效的高低,不仅取决于中药材本身的质量,而且与炮制适当与否有密切关系.
净选是中药加工的第一个环节.中药品种复杂,难免混有杂质和非药用部分,只有经过净选,才能供临床使用.如枇杷叶用于止咳,必须去毛,否则“射人肺,令咳不已”（《新修本草》）.曾有报道说,枇杷叶未去毛而用于临床,能导致喉头水肿.经调查,是野赤芍中混有剧“三钱三”所致.
净选之后,还要泡、润.泡、润不及,就不能切制成一定的片型；太过则易丧失有效成份.如槟榔一般浸泡10天后切片,有效成份大多不存.所以,临床使用槟榔原药只需4～6g即可驱虫,而用加工后的槟榔饮片则必须用30g方可.
药理研究表明,中药药物毒性的降低,主要是通过炮炙转变了毒性成份,或者是减少了毒性成份；如川乌中的乌头碱有剧毒,炮炙后,乌头碱平均减少78%～82%,达到药用要求.柴胡,生用则升散作用强,用于解表退热；醋制后既缓解了升散之性,又增加了疏肝止痛作用.而现今大多中药房的柴胡均未醋制,用于解表则可,用于疏肝则少有疗效.玄胡索中的生物碱不溶于水,醋制后煎用,药液中生物碱大大增加,止痛效果好.
忽视炮制常可导致不测.如蒲黄炒炭,可用于止血.而某医院一胎漏病人,服用药房配给的生蒲黄,而出血不止.一坐骨神经痛方内有乳没,药房配给生品,病人服药5分钟后胃中煎熬难忍,终以吐后为安,改用制乳没后未出现上述异常.
3合适的剂型有利于发挥药材药效
中药能否很好地发挥作用,也决定于它的剂型是否科学.《神农本草经》载：“疾有宜服丸者,宜服散者,宜服汤者,宜服膏者,亦兼参用所病之源以为其制耳”.金代的李东垣指出：“汤者荡也,去大病用之；散者散也,去急病用之；丸者缓也,不能速去而缓治之也”.说明剂型对疾病有一定的选择性.
中药传统剂型的合理性,已被临床实践和现代研究所证实.如瓜蒂散用散剂有涌吐痰食的作用,改用汤剂则无此效.岳美中生前曾观察,五苓散用汤剂不如用散剂效果好.有关研究发现,六神丸在水溶液状态下不稳定,能迅速降低疗效,甚至无效,故不适合用汤剂,而用丸剂就比较合理.又如大黄黄连泻心汤,以汤剂服用,大黄与黄连产生的鞣质在胃肠道中缓缓分解,又转为鞣酸与黄连素,能分别发挥疗效.倘若制成注射液,需将沉淀物去掉,否则就会导致失效.
有些中药只有在特定的剂型中才能发挥疗效.如珠砂、麝香等药只能入丸、散剂,而不能入煎剂.实验发现雷丸中所含蛋白分解酶,当加热至70℃时便失去活性,因而用雷丸驱虫必须研末冲服,而不能入煎剂,否则没有驱虫效果.
临床上有些疾病,用药多时疗效较差,在排除了辨证选方的因素以后,就应考虑改变剂型.如一肺不张患者,汤剂、针剂等中西药治疗1年无效,朱曾柏教授改用桔梗、鱼腥草、大贝等药,煎沸20分钟后,乘热吸入药气,一日数次.数天后胸闷、胸痛、咳嗽大减,半个月后竟愈.还有一些疾病,仅适用于某种剂型,而用其它剂型就达不到治疗目的.如一病人患十二指肠球部溃疡,药进3剂,疼痛不减.遂以原方变散剂,第2日痛止,10天后明显好转.
临床中每见有人服丸、片剂,不仅难以吞咽,而且每至药后心下不适,说明患者对剂型有一定的选择性.如一人患胃病,几乎所有中西药丸、片剂,服之即觉胃中不适.一次感冒后,医处藿香正气丸,二诊时诉药后胃部难受.改为汤剂,3 剂后感冒痊愈.为善后计,处以六君丸,服后第二天又觉胃部不适,医嘱患者用开水把丸化开,服之遂无不适.