本站原创DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.002
基金项目：浙江省2012重点创新团队计划（2011R50018-18）；卫生公益性行业科研专项资助项目（201002014）
作者单位：316000 浙江省舟山医院急诊医学科（王舟波）；浙江大学医学院附属第二医院急诊科 浙江大学急救医学研究所（洪玉才、许永安）；广西壮族自治区南溪山医院急诊医学科（何黎）；浙江新昌县人民医院急诊医学科（于宝军）
通信作者：许永安,：xuyongan2000@163.
患者男性,36岁,因“车祸致全身多处损伤伴疼痛”就诊于浙江大学医学院附属第二医院急诊科.既往有强直性脊柱炎病史.拟诊“一、多发伤：①颅脑外伤：硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血；②胸部外伤：双肺挫伤、多发肋骨骨折、血气胸；③颈椎（C2～3）骨折伴颈髓损伤；二、强直性脊柱炎” 入住重症监护室（EICU）.入院时昏迷,在急诊行气管插管后接呼吸机辅助通气治疗.伤后予以积极抗感染、补液抗休克等治疗后生命体征逐渐稳定.伤后3 d,给予留置鼻胃管,并通过X片进行定位、确认到达胃内后,开始鼻饲能全力（NUTRICIA）,3瓶/d.每日鼻饲前均抽吸胃液确认鼻肠管位置及通畅程度,鼻饲后温生理盐水冲管,防止管腔堵塞.每1个月更换鼻饲管1次,经过X片定位后继续肠内营养；更换过3次鼻饲管,期间未见明显鼻饲管移位现象及营养液返流、误吸、潴留.伤后第4个月,患者因突发自发性气胸进行胸部CT扫描时发现该患者鼻饲管移位至食管远端（距鼻约40 cm）伴食管扩张、食物潴留.经纤维胃镜检查发现,食管腔内出现大量固化物,用胃镜不能完全钳夹清除,且胃镜不能通过食管腔达到胃内.采用拔出现有鼻肠管,改经皮内镜引导下胃造瘘术（PEG）为肠内营养新途径.当PEG完成1周后,利用胃镜及胸部CT复查,发现食管腔通畅、远段无扩张、无结石残留.伤后第5个月,患者因病情稳定,按照家属要求转回当地医院继续康复治疗.
讨论 严重创伤患者在条件允许时早期进行肠内营养支持治疗具有重要的治疗价值.其中,规范、合理的肠内营养及密切监测营养摄入、营养管位置至关重要.在本病例的治疗过程
中,对食管内结石的发现、食管扩张程度的评估以及PEG治疗的选择贯穿于整个治疗过程.
其中,本例患者食管结石的原因可能包含 ： ①鼻饲管位置移位至食管远段导致大量肠内营养液在食管内积聚,潴留； ②大量积聚的肠内营养液造成食管与贲门结合部扩张,胃食管反流发生,胃液导致肠内营养液蛋白发生变性、固化；③长期卧床致消化道蠕动减弱、营养液经部分消化后返流入食管内积聚.因此,在长期肠内营养过程中,营养管位置及通畅程度的反复确认至关重要.当前,鼻饲管定位的方法包含鼻饲管抽吸、监测pH值、听诊法等,但以上方法无法辨别鼻饲管是否移位至食管内；另外,床旁X线定位和超声快速评估可以作为明确鼻饲管位置,但是放射线因辐射原因不能反复使用,而超声定位方法可以反复使用.本病例采用PEG进行肠内营养,置管过程中经导丝牵拉以及停止经食管进食停止后食管内结石通过消化道蠕动至胃内消除,继而恢复食管通畅.总之,肠内营养支持治疗过程中需要进行实时、密切的对鼻饲管位置及通畅程度进行反复评估；根据患者需要,PEG可以作为长期接受肠内营养治疗患者便捷、安全的治疗治疗.
（收稿日期：2013-12-04）
（本文编辑：何小军）
p368