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申请审核表
国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1.本表供申请护士变更注册使用.
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写,内容真实,字迹清晰.
3.本表的第1,2,3,4四项由申请人填写,第5,6项由有关医疗卫生机构填写,第7,8项由注册机关填写.
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.
6.申请人健康状况,填写良好,一般或者有慢性病.
7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.
8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照.
10.申请表格统一正反面打印,单面则为无效.
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务
4.申请人签名
申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章 填写日期 年 月 日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章 填写日期 年 月 日
注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册 □ 不准予变更注册 □
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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