本站原创根据国务院和人社部关于加强社会保障领域信用建设一系列要求,福州市积极引导诚信医保理念,加强医保信用服务体系建设,加大对违法失信行为的惩戒和打击力度,维护医疗保险基金的运行安全.
一、加强制度建设,完善信用管理机制.一是完善相关管理办法.根据2010年10月全国人大颁布的《中华人民共和国社会保险法》,福州市人民政府制定了《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》并于2013年8月1日起施行.近年来福州市人社局及市医保中心还陆续出台了《福州市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定考核办法》《福州市医保定点医疗机构违法处理办法》《福州市医保定点零售药店违反协议记分处罚管理办法》《福州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审定办法》及《定点医疗机构违规处理办法》等管理办法.二是建立失信惩戒机制.福州市根据制定出台的《福州市基本医疗保险定点服务机构资格认定暂行办法》《福州市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定考核办法》等,完善定点医疗机构和定点零售药店准入机制和退出机制建设,对违规失信机构不予准入,对在日常考核和年度考核中不合格的“两定”单位予以清退.三是建立联合查处机制.根据人社部相关文件精神,福州市人社局与市局签订《医保基金反欺诈合作备忘录》,建立联合执法机制,加大对医疗保险基金欺诈犯罪活动的打击力度.
二、健全信用档案,完善诚信记录.一是建立健全参保人员的信用档案.根据人社部《社会保险业务档案管理规定（试行）》要求,福州市医保中心建立健全参保人员信用档案管理,严格按照规定对参保人员的信用档案进行立卷、归档、整理、入库等,截至目前,装订历年参保人员档案约40000册、财务档案约16000册.二是建立医疗机构及从业人员信用档案.福州市建立定点医疗机构医师库,制定定点医疗机构和医师信用等级评价制度,将定点医疗机构分为无级别、A、AA、AAA等级别,完善信用评价体系.同时,建立定点医疗机构从业人员的“黑名单”制度,完善从业人员的信用档案记录.
三、加大稽核力度,打击失信行为.近年来,福州市加大了征缴稽核和医疗稽核的力度,重点打击医疗保险领域违规失信行为,有效地维护了医疗保险基金的运行安全.一是强化医疗稽核工作.2004年,福州市已建立了稽核管理系统平台,通过信息系统开展医疗费用稽核,有效地提高了稽核效率,同时,在信息系统稽核的基础上结合群众加大现场稽核的力度,结合年度工作安排开展专项医疗稽核活动,医疗稽核工作取得了明显的成效.2011年以来,福州市通过不断加强“两个定点”管理,全面整治定点医疗服务中的违法、违规和欺诈行为,加大对骗取医保待遇及定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员违规失信行为的惩戒和打击力度,三年来累计发出稽核通知书1665份,共安排现场稽核1119人次,责令79家定点服务机构限期整改、暂停149家服务单位医保服务协议、暂停24名医生医保处方权、取消26家定点单位医保服务资格、停用138人次的社会保障卡、稽核扣款8500多万元.二是扎实开展对参保征缴的稽核.运用“四比对”（即与养老保险数据比对、与工商管理部门比对、与税务比对、与住房公积金中心比对）和法律手段,充分发挥劳动监察行政执法职能,强化对用人单位参加医保的稽核力度,切实做到应保尽保.三年来,累计稽核企业11000多家,处理违法失信10多家,依法罚款79万元,新增参保人员32.4万人,医保参保扩面工作位居全省前列.三是着力开展联合执法.福州市医保中心与福州市局经侦支队依据《医保基金反欺诈合作备忘录》,联合开展防范和打击欺诈、骗取医疗保险基金的行动,进一步加大对空刷、盗刷社保卡套取医保基金等违法失信行为的打击力度.
（福州市医保中心）