本站原创摘 要 :通过文献资料、互联网、统计分析、专家访谈等形式进行资料搜集,从人口老龄化、经济发展状况、医学科学发展角度分析其对筹资水平的影响,分析保障水平与筹资水平的关系,医疗保险支付方式、临床路径、完善药品形成机制、加强医、保、患沟通在医疗保险制度可持续发展中的作用.探索医疗保险制度可持续健康发展,使医疗保险政策的制定更加合理,更具可操作性,让参保人员、定点医疗机构共同参与医疗保险,建立费用节约机制.
关 键 词 : 医疗保险 可持续发展 人口老龄化 保障适度 临床路径
随着社会经济的发展,医疗需求的不断扩大、人口老龄化、诊疗技术和治疗技术的提高,以及疾病谱的变化等,医疗费用开支呈上升的趋势,这已成为各国医疗保险制度面临的共同难题.《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）的出台,明确2009-2011年三年之内,全民参保率达90%以上,体现了我国医疗保险“广覆盖”的原则,但同时我们又面临“保基本”原则能否做到,医疗保险制度改革如何可持续健康发展的问题.这关系到国计民生,关系到人民群众的健康保障,能否真正解决“看病难、看病贵”问题,需要建立配套机制―合理的筹资水平、适度的保障水平、相适宜的医疗保险费用支付方式、加强医保政策宣传、增强医疗保险费用支出透明度；在医疗机构实施临床路径；与药品流通体制改革配套推进,完善药品形成机制,建立共同参与机制、费用节约机制,达到医、保、患三方共赢.
一、合理的筹资水平
合理稳定的筹资机制是医疗保险制度可持续发展的前提,而合理的筹资水平,则关系着医疗保险制度的运行效果,既不能过低,也不能过高,要适度.按照科学发展观的要求,用科学的态度和科学的方法,分析考量人口、生产力水平、经济发展状况、人均财力、物价水平、医学科学发展状况,动态的进行测算,根据医疗保险基金的使用情况进行分析,通过医疗保险精算,来确保基金使用的合理性、稳定性,以满足参保人员的基本医疗需求,衡量对医院医疗保险费用监控的度.
1.人口老龄化对筹资水平的要求
人口老龄化已成为经济社会发展中的一个重大问题.由衰老导致的慢性衰退性疾病,如老年性痴呆等有增加的趋势,由此导致人老年患病率的增加,将对社会保障体制的财务产生可持续性直接冲击.而医疗保险基金的筹集主要是由在职职工和单位缴费,退休人员不缴费.如果不考虑人口老龄化对医疗保险基金使用情况的影响,势必会造成医疗保险基金超支,若极力对医疗机构进行医疗费用控制,以弥补基金的不足,与此相应的,可能出现参保人的医疗需求得不到满足.
2.经济发展状况对筹资水平的影响
国家医疗保险制度改革对缴费水平的要求是,个人缴纳上年度平均工资的2%左右,单位缴纳上年度平均工资的6%左右.这是一个基数,各地在制定缴费水平时,根据经济发展状况、人均财力,合理制定缴费水平,以满足人民群众的医疗保险需求.由此可见,经济发展状况对筹资水平具有决定性作用.
3.医学科学发展状况
（1）医学模式现已逐步发展为医学―生理―心理模式.
要求注重人民群众的医疗保健,进行保健性预防.现代医学发展速度非常快,基本上每年都有新进展,可以说,五年一个飞跃.一些新技术、新项目不断推陈出新.如果医疗保险筹资水平过低,在全民医保的情况下,就有可能使得医疗保险基金不足.在目前国家对公立医院补偿机制不到位的情况下,若一味让医院来承担这部分费用,将会严重制约医院的发展、医学科学的发展.
（2）疾病谱的变化
根据卫生部发布的《中国卫生统计年鉴》的数据,各种慢性疾病的患病率,循环系统疾病成为患病率最高的病种,每千人就有85.5个患循环系统疾病的病人,其中高血压病人54.9个、心脏病患者17.6人、脑血管病患者9.7人.肌肉、骨骼和结缔组织患者患病率位居第二,达到每千人31个患者,其中类风湿关节炎患者就占到每千人10.2个.消化系统疾病患者发病率位居第三,为每千人24.5人,其患病率呈逐年下降趋势.呼吸系统患者发病率排第四,为每千人14.7个,患病率也呈逐年下降趋势,然而肺癌发病率越来越高,已成为第一致死恶性肿瘤病种.内分泌、营养和代谢疾病的患者增长很快,每千人患病率由1993年的3.1上升到了2008年的12.9,其中患糖尿病的病人由每千人1.9飞速上升至10.7人.
可见,一方面疾病谱和疾病流行模式的变化带来了高发病率,引发了高额治疗费用.循环系统疾病、肿瘤病等慢性病患者的数量日趋上升.随着城乡居民生活水平的提高和老龄化进程的加快,高血压、糖尿病和脑血管病等慢性病已经成为城市居民的常见病和多发病,另一方面,新型疑难病症的出现,也对我国薄弱的医疗研发能力提出了挑战,高新医疗技术手段主要依靠进口,成为治疗成本高的原因之一,对医疗保险基金的筹资水平提出了更高的要求.
二、适度的保障水平
保障水平是与筹资水平相适应的.医疗保险的一个重要原则和基本要求：“以收定支,收支平衡,略有节余”.所以,有什么样的筹资水平,就会什么样的保障水平.保障水平不能过高,否则,将造成医疗保险基金赤字,难以监管；保障水平过低,便不能满足人民群众日益增长的基本医疗需要.
三、相适宜的医疗保险支付方式
有了合理的筹资水平、适度的保障水平,相适宜的医疗保险支付方式便是对医疗保险基金运营的约束机制,是控制医疗费用过度的总闸门,有利于保证医疗保险基金的合理使用、平稳运行.
医疗保险支付方式是医疗保险体制改革的重点与难点,直接关系着医疗保险各方的经济利益,影响医疗保险制度的平稳运行,也是医疗保险费用控制的关键.
1.目前我国的医疗保险费用支付方式
目前国内采取的医疗保险支付方式主要有按服务项目付费、单病种付费、按人头付费、总量控制（总额预付制）,各地有的实行的是单一医保支付方式,有的是两种或几种支付方式混合应用.
按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式,属于后付制.
按病种收费又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组,分别对不同级别定价,按这种向医院一次性支付.
按人头付费又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制订每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用.这种付费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加.
总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算),医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不论实际医疗费用支出多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,来强制性控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务.
2.不同医疗保险支付方式评价分析
按服务项目付费,不同的医疗保险支付方式将产生不同的医保基金运用效果.主要评价分析详见表1.
根据评价分析,单病种付费、按人头付费对费用抑制效果较好,且比较容易掌控,对参保人员的健康保障较好；而按服务项目付费、总量控制均对费用有一定的抑制效果,但与此相应的负面作用较大,如按服务项目付费,容易造成过度医疗,总量控制,容易造成医疗不足,推诿病人,造成看病难的问题.
如果医保支付方式的完善能够和医疗服务机构的改革相匹配,则能起到监督医疗服务机构的经营管理,促进其产业优化组合,有效控制医疗费用开支的不合理增长的作用.
四、规范的临床诊疗路径
医疗资源的过度利用和医疗费用的不断上涨,是所有实施医疗保险国家所面临的共同挑战.“看病难、看病贵”目前已成为困扰我国医疗领域的难题.提供质优价廉的医疗服务是医疗改革和完善医疗保险制度的重点目标.临床路径（Clinical Pathway,CP）是一种跨学科的、综合的现代整体医疗护理工作模式,是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断或手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划,将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化,根据住院日设计表格,使患者由入院到出院都依此模式来接受治疗.实施临床路径可以持续改进医疗质量、提高工作效率、降低医疗费用,同时使医疗服务机构取得良好的社会效益和经济效益.如,可以缩短住院日、降低医疗费用、提高满意度.规范医疗行为,增加医疗服务的恰当性并减少与控制过度的医疗服务.同时,临床路径的实施又将为医保支付提供真实的成本分析和成本核算.
五、完善的药品形成机制
药品的高低,直接影响政府所能提供的医疗保障水平和数量.目前在我国药品形成过程中,作为患者利益代表的医疗保险部门对没有任何影响.而发达国家是由政府部门与药品企业协商制定药品,在形成过程中,政府作为相关付费方,是以全体患者代言人身份与药品企业、医药代表进行谈判.因此,付费方（我国为医疗保险部门）参与药品形成有利于将药品控制在一个比较合理的水平上,使国家能够接受、民众能够承担、药品企业能够享有适当的利润.
六、加强医保政策宣传,进行医、保、患沟通
沟通是化解一切矛盾的开门锁,要使医疗保险制度可持续发展,加强医保政策宣传,进行医、保、患沟通即显得尤为重要.一项医保新政策的出台,必须对公众进行公开,包括基金的使用情况,让参保人员对基金运营情况有一个大致的了解,理解医保政策“保基本”的原则和共同分担的机制,否则,如在总量控制或按人头付费的医保支付方式下,参保人员对政策不理解,矛盾就容易激化,且如果得不到很好的解决,矛盾就会愈演愈烈.因此,医保政策的宣传必须深入人心,让参保人员、定点医疗机构共同参与进来,才能正确引导医疗消费,自觉建立费用节约机制,在医保经办机构对医疗机构的有效监管下,使医疗保险运营更加和谐、稳定,获得可持续健康发展.
总之,医疗保险制度的可持续健康发展,应与医疗体制改革、药品生产流通体制改革配套推进,三者互为条件,相辅相成.