本站原创关 键 词 霍乱 寒证 热证 学术探讨
霍乱是烈性传染病,自从1821年传入我国出现首次大流行之后,此病在中国危害多年,直到解放后才得到基本控制.百馀年来,中医在治疗霍乱方面积累了不少经验,出现了许多专著.由于各人治疗经验不同,在治疗霍乱方面形成主寒、主热两大派,论争不休.
1.以王孟英为代表的主热派
王孟英于1837年初著《霍乱论》,1862年重订为《随息居重订霍乱论》,被誉为“治霍乱最完备之书”.王孟英将霍乱分为热证和寒证两大类,但他认为绝大多数是热证.他说：“余自髫年,即见此证流行,死亡接踵.嗣后留心察勘,凡霍乱盛行,多在夏热亢旱酷暑之年,则其证必剧.自夏末秋初而起,直至立冬后始息.夫彤彤徂暑,湿自何来只缘今人蕴湿者多,暑邪易于深伏,迨一朝卒发,渐至阖户沿村,风行似疫,医者不知原委,理中、四逆,随手乱投,殊可叹也！”(《随息居重订霍乱论》)
王孟英认为个别脾胃素虚之人,寒湿内盛,患病才表现为寒湿霍乱,可用理中、五苓之类治之.他说：“热霍乱,流行似疫,世之所同也；寒霍乱,偶有所伤,人之所独也.”(《霍乱论》)对热霍乱,王孟英分别用胃苓汤、桂苓甘露饮、燃照汤和蚕矢汤等治疗,寒霍乱则用藿香正气散、平胃散或理中汤、四逆汤等.
王孟英之论,得到不少医家赞同.如陆九芝在《世补斋医书》指出：“霍乱一证,有寒有热.热者居其九,寒者居其一.凡由高堂大厦乘凉饮冷而得之者,仲景则有理中、四逆诸方.等同治壬戌,江苏沪渎时疫盛行,绵延而至癸、甲.余尝以石膏、芩、连清而愈之者,则暑湿热之霍乱也.等其肢皆冷,而其脉皆伏.维时大医立方竞用丁、萸、桂、附,日毙数人.”后继者还有如陈虬,其著于1902年的《瘟疫霍乱答问》中,认为瘟疫霍乱多为热证,指出：“富贵之家,医生沓至,必有一二剂参桂姜附,催其速死.而贫寒无力者,或恣饮黄泥水、雪水、西瓜,多有得生.”他还说此病固有体质素虚,一经吐泻则阳气即陷者,但“或用阳药救急于前,然终必转热证”.
还有民国时医家聂云台,著有《霍乱研究》.此书“宗王孟英之大旨,参以陈虬、王清任之经验”,“将治疗方法定为初中后三期,初则略带通利,中段主用苦寒,末期须用温补”.
2.以徐子默为代表的主寒派
徐子默,嘉兴人,著有《吊脚痧方论》,成书时间不详.徐子默根据霍乱来势急骤,常出现转筋的特点,将其命名为“吊脚痧”.在治疗方面,他说：“治吊脚痧之药,首在温经通阳,以祛寒邪,以归阴火.”(《吊脚痧方论论用药》)用药主张初期用大小建中汤,出现四肢厥逆则用桂枝汤、四逆汤、吴茱萸汤等,到冷汗欲脱、元气尽败的后期则用参附汤、姜附汤等.另外他还提出一点,即汤药要有辣感：“病势方盛时,进药须令人先尝之,如舌上舐之不辣者,非徒无益,反恐因汤水以助寒也.必须尝之味辣者,方可服.”(《吊脚痧方论论进药法》)
徐子默也注意到“有热体而患吊脚痧者”,则在用药方面,温热药则要减量,或佐用黄连、麦冬、丹皮、石斛等清热养阴之药,但他强调“必须手足温、吐下止,见有热象者方可用耳”(《吊脚痧方论论用药须察气体》).
继徐子默之后对霍乱以寒立论的医家也很多.如收载于潘蔚《NF352园医学六种》中的《霍乱吐泻方论》,说治霍乱“虽寒热多少不同,而温散之理则一.如吐泻初起,总以理中为主方”.1888年成书的田宗汉《医寄伏阴论》,将霍乱命名为“伏阴”,认为本病是感受寒湿阴邪而来,“即病则名寒湿,如不即病,其邪必伏孙络,则为伏阴”.治疗方面,田氏立苏砂平胃散主治,重则用附子理中汤、通脉四逆汤等.还有蒋希曾的《经验医案》,认为本病病因是“寒邪直中三阴”.他说本病“定是寒证,不必狐疑”,“切忌凉药散药,即藿香正气散等剂亦不宜用”.他拟定“时症方”治疗本病,是在《伤寒论》的吴茱萸汤、理中汤基础上加减而成；另用五香散纳脐外治,皆为温法.蒋氏记载,1866年,杭州胡雪岩将他的处方合药施送,活者无算,1868年广东霍乱流行,又有张培NC052将其方刊单传播,“以后遂渐死人稀少矣”.
民国时期,章太炎也认为霍乱属于寒证,他说：“余十六岁时,尝见一方数百里中,病者吐利厥冷,四肢挛急,脉微欲绝.老医以四逆汤与之,十活.三十岁后,又见是证,老医举四逆汤、吴茱萸汤与之,亦十活.此皆目击,非虚言也.”他还说：“徐灵胎、王孟英乃云绝未见有寒霍乱者,岂当时适未遇之,抑过为矫诬之论也”他认为本病病理是“寒入而厥,血脉不能收摄水分,上下出于肠胃而为吐利,旁出于肤而为魄汗,水分尽泄,则血如枯NC176,脉欲停止,于是死矣.”当时鄞县名医范文虎曾致信章氏,指出自己不同年份所遇霍乱,有时重用附子方愈,有时用紫雪丹得愈,有的用解毒活血汤,有的则要用黄芩等寒药.对此章太炎完全不认同,他说用姜附得愈者为真霍乱,而解毒活血汤的桃仁、红花有杀菌功效,所以也有效果,其馀用黄芩、紫雪丹等必定都是寻常肠胃吐利,不是真霍乱.
3.从综合寒热到辨病治疗
寒热两派从各自经验出发,都有不少治验.其实两派也都注意到体质因素对寒热的转化有一定影响.应该说寒热两种情况都可在临床上见到,因此有不少医家综合寒热来论治霍乱.
早在王孟英等人之前,王清任在《医林改错》(1830)中就指出人们治疗“瘟毒吐泻”有偏寒与偏热的不同.他说：“彼时业医者,有用参术姜附见效者,便言阴寒；有用芩连栀柏见效者,则云毒火.”(《医林改错瘟毒吐泻转筋说》)王清任则提出：“不分男妇老少,众人同病,乃瘟毒也.”此病不同阶段可有寒热之分,“芩连效在初病,人壮毒胜时；姜附效在毒败,人弱气衰时”.但王清任认为治此病根本不在寒热,而在于解毒,解毒则以活血为本.活血之法一是针刺放血,二是用其所制的解毒活血汤或姜附回阳汤.王清任将本病分为两个过程,认为初起感受瘟毒者属于热症,故可用针刺放血,或用清凉之方解毒活血汤.但此病传变甚快,一旦剧泻伤及元气,则已成寒症,则用姜附回阳汤温之.王清任指出两个阶段的辨别要点在于“转筋、身凉、汗多”.他特别强调：“解毒活血汤与急救回阳汤,两方界限分清,未有不应手而愈者.慎之！慎之！”
其他提倡综合寒热的,还有如成书于光绪十四年(1888年)的许起,反对医生“一遇霍乱,不问是寒是热,无不以丁附姜桂香燥温热之药”(《霍乱燃犀说自序》).成书于光绪二十五年(1899年)的连文冲《霍乱审证举要》,持霍乱有阴阳二证之说,列表对阴症霍乱、阳症霍乱的症状一一进行鉴别,热证多采王孟英之方,寒证则用理中、四逆等.
民国时翟冷仙著《霍乱指南》,也综合了前人理论.翟氏认为,霍乱有主寒、主热者,“各以其经验所得”,“等诸冰炭,治法判若天渊”.他认为两派各有所偏,“病在不问症之如何分别,专于寒热中讨生活”.实际上,“一病而前后不同”,“若欲执一说以贯通,则顾此失彼,未免捉襟而见肘”,“吾谓霍乱之属于热者固多,属于寒者,亦复不少,要在临诊细心鉴别耳”.治疗上主张用王清任之解毒活血之法,转筋入腹者用王孟英蚕矢汤,有脱证用回阳温中之法.
随着对霍乱的深入认识,有的医家超越了寒热的论争,提出了一些新的病机观点.治疗上也偏于应用专方.
民国时恽铁樵著《霍乱新论》,强调治霍乱当以救急为先.他认为此病初起寒热错杂,很难辨别,如强执寒热之辨则易耽误病情：“古书对于霍乱,多斤斤辨寒热,岂知此病竟不许辨寒热.若医生先以寒热两字,横梗胸中,则治此病无有不误事者.何以故因此病初起,往往寒热症象,错杂而见,稍一徘徊,病之变化突飞猛进,令人措手不及.”恽氏认为应主要抓霍乱之病机为“胃闭”,“闭者当开,不问其寒热”,制定了辟瘟丹以治疗霍乱.
另外民国名医张锡纯治疗霍乱的经验也颇著名.他对霍乱的认识也属于“热证”派,曾说：“霍乱之证,其实热者居多,其真寒凉者,不过百中之一二.”(《医学衷中参西录》)但是治疗上张锡纯不为寒热所拘,他结合西医的病原认识,将霍乱的病因以“毒”立论,治之者则用解毒法.张锡纯拟定有“急救回生丹”,用药有朱砂、冰片、薄荷冰、粉甘草,他认为此方治霍乱无论寒热,均可应用.他在奉天立达医院时,曾遇到霍乱流行,应用此方,效果甚佳.后奉天防疫总办请该院30剂,分发到四路防疫所,反映良好,此后又连续加制50剂、150剂,“效验异常”.张锡纯又制有“卫生防疫宝丹”,“治霍乱吐泻转筋,下痢腹疼,及一切痧症.平素口含化服,能防一切疠疫传染”.此方也流传一时,如奉天某煤矿发生霍乱,“有工人病者按原数服药四十丸,病愈强半,又急续服四十丸,遂脱然全愈.后有病者数人,皆服药八十丸.中有至剧者一人,一次服药一百二十丸,均完全治愈”.霍乱中医治疗的寒热理论之争,对我们不无启示.从历史来看,清末至民国时期中医对烈性传染病霍乱的认识是较为全面的,但受到清末医界寒温之争的影响,主寒和主热两派过于对立,给后学者带来较大的混乱.实际上,中医强调因人而异,病人的体质、发病的过程、当时的气候等都会对病情带来影响,当然不能执一方以应付所有病人.而后来进一步针对辨病治疗形成了一些专方经验,更丰富了中医对霍乱的治法.认真辨析这些理论和治法,理解其合理内容,才不会认为中医理论混乱,莫衷一是.中医在历史上对疫病治疗的功绩和经验值得后人铭记和学习.
收稿日期2005-09-22