本站原创[摘 要 ] 目的:探讨不稳定性心绞痛(UA)规范化诊治方案在临床诊治中的作用和意义.方法:回顾性分析本所2007年1月1日～2009年12月31日住院的10例UA患者的临床资料.结果:10例患者中,1例冠状动脉造影后行经皮冠状动脉介入治疗,9例临床治愈出院.结论:UA规范化诊治方案简便易行,疗效可靠.
[关 键 词 ] 不稳定性心绞痛,药物治疗,急性冠状动脉综合征
[中图分类号] R541.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-177-01
不稳定性心绞痛(UA)属于急性冠状动脉综合征(ACS)ST段无抬高的一类,是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一组常见的临床综合征.治疗目标是解除心绞痛症状、预防心肌梗死和防止死亡[1].UA是指近2个月以内新发生的或恶化的劳累型心绞痛,达到加拿大心血管学会制定的劳累型心绞痛分级标准Ⅲ级(即日常活动明显受限、在平时一般活动或行走时可发生心绞痛)或IV级(轻微活动即可诱发)以及静息心绞痛.本所于2007～2009年接诊的UA患者占ACS的60%以上,明显高于急性心肌梗死患者.现将 10例患者的诊疗分析如下:
1.资料与方法
1.1 一般资料
10例患者均符合静息心绞痛或加拿大心血管学会制定的劳累型心绞痛分级标准Ⅲ级或Ⅳ级,其中,男6例,女4例,年龄40～72岁,平均59岁.住院天数8～12 d.诊断依据:①缺血发作时ECG改变(与非发作时比较),②运动试验诱发缺血(心绞痛,≥1 mm的ST段压低、心律失常),③在院内Hoter发现超过20 min的缺血性ST段压低,④心肌酶、肌钙蛋白正常(4～8 h重复检查),也可一过性升高,19%患者肌酸激酶(CK)升高,升高程度较低、短暂且无心肌梗死的动态演变(提示了心肌的损害),⑤冠状动脉造影可显示UA患者冠状动脉病变狭窄程度和范围一般应在症状控制、病情稳定后进行,⑥必须与其他疾病引起的继发性症状相鉴别,如肺栓塞、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层等,⑦ 注意冠心病的5个危险因素.
1.2 方法
①吸氧、镇静、心电监护,防止大便干燥、低脂、易消化饮食,②应用冠状动脉扩张药以“5%葡萄糖100 ml+单硝酸异山梨酯注射剂25 mg”静脉滴注,开始剂量60～120 μg/min,根据病情需要和耐受情况每5～10 分钟逐渐增加剂量,直到心绞痛缓解,但应避免收缩压下降20mmHg或收缩压<90mmHg,有糖尿病合并高血压者,葡萄糖内加入胰岛素,避免使用0.9%氯化钠注射液,硝酸异山梨酯片10 mg舌下含服(2～3 min起效),继以硝酸异山梨酯片10 mg每日3次口服,半衰期45 min,15～20 min起效,持续2～4 h,单硝酸异山梨酯缓释片40 mg,每日1次,作用时间持续18 h,预防心绞痛发生,③心功能达Ⅱ和Ⅲ级者可小剂量开始,逐渐加量应用β受体阻滞剂:美托洛尔12.5～25.0 mg,每日2次,应使静息时心率降至60/min,④小剂量肠溶阿司匹林0.1 g,每日1次或拜阿司匹林0.1 g,每日1次,⑤他汀类降酯药如普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀,每日1次睡前口服或血脂康0.6 g,每日2次口服[2],⑥低分子肝素钙,每日2次腹壁皮射,连用5～7 d,⑦为减少胃肠道损伤,需抑酸治疗,如质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂.
2.结果
10例患者中,有高血压病史3例,合并2型糖尿病3例,并发肺感染1例,有脑梗死病史2例,有陈旧性心肌梗死病史2例,室性早搏和房颤各2例,下肢静脉血栓史1例.其中,1例冠状动脉造影后行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗,9例临床治愈出院.
3.讨论
非ST段抬高急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛,其病理生理机制也是在斑块破裂基础上形成血栓,但多数未使冠状动脉完全闭塞,血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”.治疗的主要措施是积极抗血栓形成治疗,抗缺血治疗,高危患者使用强效抗血栓药物,并进行早期介入干预.非ST段抬高急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益,甚至有害.阿司匹林联合低分子肝素,是ST段不抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础,与普通肝素比较疗效相当,可以皮射,无需实验室监测,使用方便,缩短患者的住院时间,无出血合并症.ESSENCE试验显示,应用低分子肝素的治疗费用低于普通肝素[3].如无禁忌UA应该无限期使用阿司匹林,如阿司匹林过敏或者不能耐受,可选用氯吡格雷替代.对于已行PCT的患者宜加用氯吡格雷.对于服用氯吡格雷的患者,不宜常规应用质子泵抑制剂(PPI),如患者确需抑酸治疗,可选用与氯吡格雷无相互作用的泮托拉唑或H2受体拮抗剂[4].常规剂量他汀类药物可以使LDL-C降低20%～30%,使心血管事件的危险性降低30%[5].无论血脂是否升高,均应及早使用.本组患者的治疗基于近年临床医学家不断推陈出新的研究成果,医学研究的进步为提高心血管疾病的防治水平奠定了坚实基础,大量证据表明,心血管疾病可防、可控,而有效防控心血管疾病的关键环节在于积极干预各种心血管危险因素.
[参考文献]
[1]朱文玲.不稳定性心绞痛的常规药物治疗[J].中国医刊,2001,36(11):10-12.
[2]杨模国.阿托伐他汀对不稳定性心绞痛PCI术后炎症因子的影响[J].中国现代医生,2009,46(20):33-35.
[3]胡大一,许俊堂.不稳定心绞痛的抗凝治疗[J].中国医刊,2001,36(11):13-15.
[4]胡大一,郭艺芳.2009年心脏病学进展[J].中国实用内科杂志,2010,30(2):99-101.
[5]段鹏,谢英.胆固醇代谢失调与冠状动脉粥样硬化性的心脏病[J].中国全科医学,2010,13(2):207-209.
(收稿日期:2010-03-31)