本站原创摘 要：目的根据自己科室的特点制定切实有效的方法,提高护理记录书写质量的管理.方法随机抽取2010年1月～2011年1月中出院患者病历160份,住院患者病历80份.按照《病历书写基本规范》、（2002）《医疗事故处理条例》（2002）的要求及其相关规定对护理记录进行审阅、分析.结果180份病历中,112份存在缺陷（62.22%）,其中,37份字迹潦草、错字、漏字等（33%）,18份无连续性、未显示动态变化护理记录（18%）,病情与护理记录不相符缺乏效果评价22份占19%；存在主观判断内容缺陷16份占14%；护理记录时间不准确、与医嘱不相符8份占7%；重点内容无记录或记录不详9份占7%.结论重视护理记录质量,严格把关,有效地控制护理记录质量,减少医疗纠纷的发生,同时提高护理人员的书写水平和护理病历的合格率.
关 键 词：护理记录；书写质量；管理
当今医患关系紧张,医疗纠纷频频,护理记录在发生医疗纠纷时是一个重要的法律依据护士如果对护理记录的内涵及法律性认识不够,可能因记录的缺陷承担本可以避免的法律责任,鉴于护理记录的重要性,护士长一定要加强管理.
1资料与方法
随机抽取2010年1月～2011年1月期间病历资料共计240份（160份出院患者病历+80份住院患者病历）,按照卫生部2002年《病历书写基本规范（试行）》以及国务院2002年《医疗事故处理条例》相关要求与规定,审阅分析护理记录.
2结果
180份病历中,112份存在缺陷（62.22%）,其中37份表现为字迹潦草、错字、漏字等（33%）,21份记录无连续性、查找不到动态变化护理记录（18%）；病情与护理记录不相符缺乏效果评价22份占19%；存在主观判断内容缺陷16份占14%；护理记录时间不准确、与医嘱不相符8份占7%；重点内容无记录或记录不详9份占7%.
3讨论
3.1存在问题
3.1.1缺乏及时性,准确性,甚至与医嘱时间不相符如在对危重患者实施抢救的过程中,由于当时时间紧迫未做记录,一般应在抢救6h内做回顾性描述,这就要求护士在抢救时要做到心中有数.对抢救措施及实施时间要记清甚至具体到分钟,一旦发生纠纷有据可查.再如医嘱10am静脉推注西地兰st,护士10：20am签字,超过了临时医嘱10min之内执行的规定,甚至皮试符号延迟签字,护士常因缺乏时间观念导致记录时间不准确,不及时,如果这期间有意外发生,让家属以为抢救不及时,或未执行医嘱或延误了抢救时机而引起纠纷.
3.1.2专业知识的缺乏,不能重点反映患者病情变化,护理记录缺乏处理后的反馈.护士基础理论与专科知识如果较差,护理记录过于肤浅、不能根据患者病情重点描述,例如阻塞性肺气肿的患者,除观察他咳嗽咳痰气喘胸闷外还应该描述他的卧位,神智,球结膜有无水肿的情况.护理措施实施前后缺乏连续性,例如患者房颤静脉推注西地兰,静脉推注20min后,护理记录中没有心率及主要症状的记录.
3.1.3护理记录书写不规范如字迹潦草模糊、错字、漏字,如静脉推注西地兰0.2漏毫克两字.涂刮和代签名：为了应付检查和保持页面的整洁使用刀片刮去原有字迹,或干脆一人从头抄到尾,将别人的名字代签名.涂改,尤其是数字性的记录如时间血压、心率等.多记录：患者不在或拒测体温,因不想在护理记录上注明原因,直接画在体温表上,一旦患者在外有意外,就会产生纠纷.漏写护理记录：如专科疾病的主要体征：如脑卒中的患者,不记录神智及瞳孔,特殊注意事项：如输注先锋不能饮酒,消化道出血的患者严禁饮食,心肌梗死的患者绝对卧床休息等,护士口头交代清楚了,但没有记录,没有签字,出现异常情况,有些患者及家属就会以没有告知而发生纠纷.
3.1.4没有客观记录《医疗事故处理条例》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录¨缺少客观数据的记录仅凭个人的主观判断去估计.例如护理记录常出现的患者呼吸困难,呼吸平稳,精神欠佳、血压偏高,体温正常等都属于护士的主观判断.
3.2管理对策
3.2.1提高护士的法律意识及风险意识,认识到护理记录的重要性护士长要用晨会及业务学习时间反复向护士讲解护理记录的重要性,你所写的每一个字,都要承担其法律责任,认真学习《护理记录书写规范要求》及《医疗事故处理条例》,并对典型案例加以说明.对可能出现的问题提出防范措施,让患者对一些出现的意外情况有大概了解,使患者对医疗护理服务作出事实求是的期望,对一些重要宣教或合理措施遭到患者拒绝时,让患者或家属核实后签名.
3.2.2努力学习提高业务水平基础护理及专科护理知识是书写的关键因素,护士长要经常利用晨会、交接班、下午空闲时间组织教学查房.针对各种病例提问,让护士时刻有危机感,为了应付检查要时时充电,通过查房提问让护士掌握各种疾病的病因、临床症状、体征、治疗要点、护理常规等.每个月定期进行理论考试,把上个月病历书写中存在的问题,当做题目让他们修改.查漏补缺日积月累,护士的书写水平就在不知不觉中提高了
3.2.3护士长监控护理记录的质量护士长要做到定期检查签字,有问题及时指导护士进行修改,不要到交病历那天集中检查修改,这不仅有安全隐患（患者随时可能封存病历）,也增加了工作量（错误重复出现）陷入恶性循环.出院记录由护士长检查签字后方可出科,归档.
3.2.4制定标准护理计划和书写规范护士长根据专科特点和护理记录书写规范制定标准,标准的内容既要简单明了又能反映疾病主要观察要点,标准的格式既要符合护理记录书写规范也要适应专科特点,指导护士能轻松、完整、迅速、准确完成护理记录,充分体现护理记录的真实性、客观性、完整性、及时性及准确性.