护理记录书写缺陷与管理

【摘 要】护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.本文结合临床护理工作实际,分析当前护理记录书写中存在的常见问题及原因,提出针对性的管理对策,以降低护理记录缺陷率,维护护患双方的合法权益.

【关 键 词】护理记录,护理管理,书写质量

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施和举证倒置制度的进一步推行,护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.本文对目前护理记录书写中存在的普遍问题进行了客观分析,旨在找出原因,提出针对性的管理措施,进一步规范护理记录的书写,维护护患双方的合法权益.

1当前护理记录书写中存在的常见问题及原因

1.1常见问题

1.1.1记录内容不全一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果.在病情观察方面,护士往往重视对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录,而容易忽视对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察记录.护理措施包括护理技术操作和非操作性的护理措施.在对护理措施和效果的记录上,护士容易忽视对非操作性护理措施的记录,导致护理记录内容不完善.

1.1.2病情记录不及时、不准确日常工作中,护士忙于处理各种医嘱及常规治疗护理,不能完全将病情变化、护理活动及时地进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录.这样不仅记录不及时,还会使关键的内容漏记.如医嘱有患者行输血治疗,但护理记录中未记录输血反应情况,又如在抢救一例急性心肌梗死病人时,护士漏记录抢救时间,病人死亡后,家属认为死亡原因是延误抢救时间,导致医疗纠纷[1].

1.1.3医护记录不吻合如医护记录死亡时间不一致,病情判断差异,如医生记录病人意识为昏迷,护士则判断为嗜睡[1],病史记录不一致,如一老年危重病人,医生记录在家抽搐4次,血压24/16kPa,护理记录抽搐14次,无血

压[2],病情变化时间、病人主诉等内容记载不同等.这种不一致性导致病案在医疗纠纷中的证据作用大打折扣,一旦发生纠纷,医疗机构提供的病历内容记载有误,无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失,医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系,从实体上没办法证明待证事实的真伪[3].

1.1.4医嘱开具时间与护士执行时间不相符常表现在护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长,不符合临时ST医嘱在15min内给病人用上的要求,如有时医生

8:30开始查房,11:00结束,这样8:30开出的医嘱到11:00才到达护士手中,护理记录中反映护士执行时间为

11:05,而未说明原因,而有的护士习惯在执行完各项医嘱后再写护理记录,时间随即定格在记录的即刻,导致医嘱开具时间与护士执行时间不相符.

1.1.5护理记录内容不客观有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应付检查,将没有实施的护理措施,没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录或虚填观测结果.如有一高血压患者,护士去测血压时不在病房里,护士就在记录单上面虚填了一个血压,等医生去查房时,患者诉头痛头晕,很难受,测其血压高达24/15kPa,由于处理及时,才未酿成大错.在当今病人家属陪住率近乎100%的状况下,护士的各项操作落实与否,家属有一定的监督作用,一旦发生纠纷,由于护士对病情的判断有误或内容虚构,被患方证明病历虚假,病案将被法庭宣布无效,使院方处于被动地位.

1.1.6护理记录之间不衔接、不连续表现在相邻班次病情变化记录不连续,不能体现病情变化的动态性和连续性,或在同一时间内记录病人生命体征、出入量等数据量化各记录单上不一致,病情描述不一致等.如一休克病人体温单显示体温上升三次,但护理记录无任何反映.

1.1.7护理记录的修改有的护士为了保持页面的整洁,就使用刀片刮去原有的字迹,或者重新抄写,尤其是对一些关 键 词句或者重要数字的涂改,甚至将一些实质性的内容加以修改,如病人咳血量下级护士记录为300mL,上级护士修改为100mL,这种实质性的修改除外上级护士有其他记录可以作证,否则这种修改在举证时很难让法官相信.而且对修改或涂改的医学文书,若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度,所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实[3].

1.2原因分析①护理人员对护理记录重要性的认识未提到法律高度,忽视护理记录与法律的关系,缺乏法律知识和自我保护意识.②由于学历、专科知识、业务能力、文字水平的差距,导致书写能力差,抓不住重点,不知该观察什么,描述什么,记录什么,影响护理记录质量.③疏忽大意,工作和记录不认真,不及时、不求实完成记录.④医护之间沟通不足.

2管理对策

2.1加大普法力度,提高护士法律意识随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认[4],如果护士在进行护理记录时仍缺乏应有的法律敏感性,那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错.因此,应加强对护士的法律知识教育,使广大护士清醒认识到,护理记录是重要的法律文书,应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整[5].

2.2加强学习,提高护士自身素质和业务水平护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为,以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[6].高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化,及时作出相应处理,严格遵守操作规程的基础上.因此加强专科知识培训,不断提高护士临床应激处理能力、健康教育能力、病情观察能力及护理书写能力.加强职业素质培训,提高护士的敬业精神.

2.3加强医护沟通,确保医护记录一致应加强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性.当护士发现医生的记录与自己的记录不一致时,应及时找医生核实,避免医护记录相冲突.医生开出医嘱时间与记录时间不相符时应及时找医生核实改正,避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符.

2.4加强护理书写质量监控,规范护理记录应根据《医疗护理技术操作常规》及国家相关规范的要求编制相应护理记录标准范本,使护理记录有章可循.并对护理记录实行院科4级管理即护士、护士长、病案室质控员、护理部4级把关制.4级质控网络中,护士把好书写关,确保记录内容的准确性、真实性、及时性,护士长每周对病区的护理记录进行审阅,把好现病历关,质检员把好归档病历关,护理部每季度组织对全院护理记录质量进行大检查,把好终末质量关.在护理记录的形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理记录带着问题归档的现象,并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷[5].

[4]任泽娟,李林,吴玉萍.从举证责任倒置强化医嘱安全管理[J].护士进修杂志,2002,17(12):904-905.

[5]闫桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究,2003,17(7A):800.

[6]左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考[J].中华护理杂志,2003,38(5):347-349.

(收稿日期:2009-02-19)