本站原创病历资料
患者,男,20岁,以“间断上腹部疼痛1年,再发并加重3天”入院.1年前患者进食油腻食物后出现上腹部阵发性胀痛,伴恶心,无放射痛,无呕吐,无腹泻,在当地按“急性胃炎”给予解痉止痛对症治疗,症状缓解,未再进一步诊治,后上症间断发作,曾在乡级某医院查B超提示：胆囊壁增厚、毛糙.按“胆囊炎”治疗,症状可缓解,3天前进食油腻食物后上症再发,且加重,伴恶心、腹泻,无发热,无呕吐,到我院诊治,查体：T 36.6℃,P 75次/分,R 23次/分,Bp 100/70mmHg.发育正常,营养中等,神志清,精神差,痛苦面容,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率75次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,肝肾区无叩痛,肠鸣音5次/分.
辅助检查：腹部平片回示：未见异常.血Rt、尿Rt均在正常范围.血总胆红素（TBIL）28.56umol/L（3.42～215）,直接胆红素（DBIL）86umol/L（＜680）,间接胆红素（IBIL）2016μmol/L（200～170）,B超示：肝脏形态大小正常,被膜光滑,实质回声均匀,肝内管系显示清晰,走形正常,门静脉内径约9mm；胆囊大小约18cm×10cm,壁厚毛糙.提示：胆囊炎.
治疗经过：根据患者主诉、病史、体格检查及辅助检查,初步诊断：慢性胆囊炎.给予“氧氟沙星注射液04g/（次·日）、维生素K3注射液12mg/（次·日）,静滴3天,利胆醇胶丸02g/次,3次/日口服3天,效果不好,患者仍腹痛、恶心、腹泻,进一步行上腹部CT扫描回示：肝脏形态大小正常,实质回声均匀,肝内管系显示清晰,走形正常,门静脉内径约9mm；胆囊未显示,胆总管无扩张,考虑：胆囊缺如.征求患者及家属同意转入普外科行”剖腹探查术,术中发现,在正常胆囊区未见胆囊,胆总管未见扩张,逐用头皮针穿刺胆总管用30%泛影葡胺60ml行胆道造影,胆总管、肝总管及肝内胆管分支显示良好,胆囊及胆囊管未显影,造影剂顺利进入肠道,诊断为先天性胆囊缺如.术后给予消炎利胆对症治疗,随访15个月,患者未诉不适.
讨 论
先天性胆囊缺如为较罕见畸形,易误诊导致不必要手术.1970年Lemery医生报道其发生率001%～004%.胆囊缺失后,对身体健康是有影响的,胆囊不是一个可有可无的,而是消化系统中一个重要器官,胆囊缺失会对人体的消化功能产生直接的影响,会出现恶心、腹胀、腹泻等,少数人会出现黄疸.另外有报道胆囊缺失的患者,肠癌发生率较常人高.在本病例中盲目地依靠辅助检查,而缺少了对疾病的综合分析,造成了误诊.综上所述,在临床工作中,要重视病史、体格检查与辅助检查相结合,不要一味地强调辅助检查,也不要忽略简单的体格检查,要综合病史、发病经过、体格检查及必要的辅助检查才能做到诊断明确,诊疗正确.